职工个人账户门诊共济问答（新政实施后）

1.为什么要实施门诊共济制度?

答：门诊共济制度改革是国务院做出的我国医疗保障领域的关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济制度，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

2.新的门诊共济政策，门诊医疗费的报销比例是多少?有封顶线吗?从何时执行？

答：

(1)待遇起付线: 

一级及未定级定点医疗机构年度累计起付线200元，二级及三级定点医疗机构年度累计起付线400元，年度累计最高400元。

(2)报销比例: 

在职职工：一级及未定级定点医疗机构，政策范围内门诊费用报销比例60%；二级及三级定点医疗机构，政策范围内门诊费用报销比例50%。

退休职工：一级及未定级定点医疗机构，政策范围内门诊费用报销比例70%；二级及三级定点医疗机构，政策范围内门诊费用报销比例60%。

(3)报销年度限额: 

在职职工2000元，退休职工3000元。

(4)执行时间: 

2023年10月1日起执行。

附：职工门诊统筹待遇一览表

3.实行门诊共济制度后，个人账户划入金额是多少?与实施门诊共济制度前有什么变化?

答：实施门诊共济制度前，在职人员个人缴纳的基本医疗费全部计入个账户，此外还从单位缴纳的基本医疗费中，根据年龄划入0.4%-1.3%不等，医退休人员按已享受医疗保险待遇的退休(职)人员按本人上年度(社保年度)末月退休养老金的3.5%建立个人账户。本人养老金低于全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资的，按全省城镇非私营单位在岗职工月平均工资计算，最高不超过4500元。

实行门诊共济制度后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗费计入，我市职工医保的个人缴费为本人参保缴费基数的2%，全部计入个人账户;退休人员个人账户计入标准为改革当年基本养老金平均水平的2%左右。安徽省统一规定2022年7月起退休人员每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

4.退休人员的个人账户划入为什么不到70元?

答：实行门诊共济制度后，退休人员个人账户计入金额为70元。但我市所有参保人员均需缴纳医疗救助费，缴费标准为省平均工资的0.6%，所以每年的缴费标准有所变动。2023年10月1日起，在职人员按照每人每月40元征收;退休人员参照省内周边城市标准按每人每月20元征收。为方便参保人员缴医疗救助金，我市实行从个人账户中代扣。因此，实际划入金额是扣除医疗救助金后的额度。

5.实行门诊共济后，个人账户是否可供家人使用?

答：实行家庭共济。参保职工的配偶、父母、子女(统称关联人)均可使用其个人账户。关联人上传结婚证、居民户口簿等证明资料，实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户关联人需为职工参保统筹地区的参保人。

职工及其关联人在两定点机构发生的费用需符合职工个人账户支付范围。关联人有个人账户的，先在关联人个人账户中列支，余额不足时，才可通过共济人的职工个人账户支付。

6.门诊共济家人如何绑定?

答：参保人可登录皖事通APP或“芜湖市医疗保障局”微信公众号“便民服务”中，进入“安徽医保公共服务——个人账户共济绑定”模块，按提示操作即可办理。

7.我们老年人不会用手机绑定“家庭成员账户”，需要怎么办?

答：门诊共济的家庭成员账户绑定线上线下均可完成。线上绑定可以登录皖事通APP或“芜湖市医疗保障局”微信公众号“便民服务”中，进入“安徽医保公共服务—芜湖市—个人账户共济绑定”模块，按提示操作即可办理。线下办理可以到所属区的医保经办机构窗口办理。

8.爷孙关系可以绑定家庭成员账户享受门诊共济吗?

答：爷孙关系不能绑定。目前家庭成员账户绑定只限定于父母、配偶、子女。

9.办理家庭成员门诊共济账户绑定时，家庭成员不在一个户口本上面，即无法证明亲属关系，怎么办?

答：目前只要按照规定步骤填写，即添加配偶/父母/子女的身份证号码，确认姓名等信息无误，确认《职工医保门诊共济家庭账户绑定告知书》，《告知书》的作用系本人承诺填报的信息和亲属关系准确属实。个人承诺后即需承担相应的责任，如后期涉及到欺诈骗保等行为，将按规定处理。

10.我绑定了家庭成员的个人账户，门诊就医时，是要拿绑定人的社保卡还是拿自己的社保卡?

答：依然出示本人社保卡或医保电子凭证。即谁就医就用谁的社保卡或医保电子凭证。

11.门诊共济政策实施后，家庭成员绑定账户后是不是可以领到一张实体卡?怎么结算?

答：门诊共济绑定账户后不单独发放实体卡，结算时，参保人员可以出示自己医保电子凭证或者自己实体医保卡(不需要带被关联人的医保卡)就诊，在自己的个人账户无余额情况下，可以使用关联人个人账户的余额。

12.慢性病门槛费及个人支付部分能不能由绑定的关联人个人账户来支付?

答：慢性病门槛费及按比例承担部分，如果慢性疾病患者自己的个人账户余额用完，其个人承担部分可以从绑定的账户，即家庭成员的绑定账户来共济。

13.参保职工的门诊共济待遇是否可供家庭成员共同使用？

答：不可以。门诊共济待遇仅限本人享受。职工个人账户资金可共济使用。

14.市外的门诊费用能否享受门诊共济待遇?

答：门诊共济待遇仅限于本统筹区发生的普通门诊医疗费用，以及异地安置人员在安置地统筹区内发生的普通门诊医疗费用。市外门诊费用暂不纳入门诊共济范畴。

15.外地参保人员异地安置在芜湖时，能不能享受门诊共济?

答：医保待遇按参保地的政策执行，需要咨询参保地的医保机构，每个统筹区医保政策不完全一样。

16.我在外地就医，请问门诊共济怎么报销?

答：门诊共济待遇保障的是本统筹区职工医保参保人在本地定点医疗机构门诊就诊，以及办理医保异地安置的人员在安置地定点医疗机构门诊就诊发生的费用。目前转外就诊不享受门诊共济。

17.居民医保可以进行门诊共济家庭成员账户绑定吗?

答：如果您是居民医保，家人是职工医保，则可以绑定。但如果您是居民医保，家人也是居民医保，因为居民医保参保人员没有个人账户，所以无法绑定。

18.家庭成员之间个人账户绑定是永久的吗?

答：个人账户绑定按照自愿原则，不需要时可以解绑。

19.门诊共济的政策与原政策相比有哪些调整?

答：政策主要体现在个人账户计入标准及普通门诊医疗费用报销方面。

（承办单位：市医保中心，市医保局待遇科；咨询电话：0553-3991307，0553-3887965）