医保政策“明白纸”-城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1．城乡居民基本医疗保险（农村地区原来叫“新农合”）什么时候开始参保缴费？

答：每年的9月1日至12月31日为城乡居民医人集中参保缴费期，待遇保障期为次年1月1日至12月31日。鉴于外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体的筹资时间可延长到次年2月底，在次年1月1日至2月底前缴费的外出务工人员，自参保缴费次日起享受待遇。

下列特殊群体在集中缴费期结束后可允许补参保，缴费后按规定享受居民医保待遇：（1）新生儿；（2）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（3）退出现役的军人及随军未就业配偶；（4）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象；（5）刑满释放人员。

2．城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。2024年的保费标准为1070元，其中：个人缴纳400元，财政补助670元。

二、门诊、住院费用报销

1．在定点的一体化管理村卫生室看病拿药可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。不设起付线、报销比例60%，年度封顶150元。

（2）“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药按50%的比例报销，不设起付线，年度报销限额350元，同时患两种慢病的报销限额500元。

（3）大额门诊。起付线2000元，报销比例25%,年度限额1万元。

（4）意外伤害门诊。全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。

2．在定点社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及其他一级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。不设起付线、报销比例60%，年度封顶150元。

（2）“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，购买降压药、降糖药按50%的比例报销，不设起付线，年度报销限额350元，同时患两种慢病的报销限额500元。

（3）大额门诊。起付线2000元，报销比例25%,年度限额1万元。

（4）意外伤害门诊。全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元

（5）门诊慢特病报销。患病后经认定符合84种慢特病范围的，按普通慢性病和特殊慢性病类别分别享受待遇。普通慢性病报销比例60%，年度限额3000元，每增加1个病种，限额增加300元，最高限额4500元。特殊慢性病参照住院政策报销。

（6）住院报销。超过200元“门槛费”的政策范围内费用按90%左右的比例报销。

3．在定点县级医院及其他二级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）大额门诊。起付线2000元，报销比例25%,年度限额1万元。

（2）意外伤害门诊。全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。

（3）门诊慢特病报销。患病后经认定符合84种慢特病范围的，按普通慢性病和特殊慢性病类别分别享受待遇。普通慢性病报销比例60%，年度限额3000元，每增加1个病种，限额增加300元，最高限额4500元。特殊慢性病参照住院政策报销。

（4）住院报销。超过500元“门槛费”的政策范围内费用按80%左右的比例报销，封顶30万元。

4．在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）大额门诊。起付线2000元，报销比例25%,年度限额1万元。

（2）意外伤害门诊。全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元

（3）门诊慢特病报销。患病后经认定符合84种慢特病范围的，按普通慢性病和特殊慢性病类别分别享受待遇。普通慢性病不设起付线，报销比例60%，年度限额3000元，每增加1个病种，限额增加300元，最高限额4500元。特殊慢性病参照住院政策报销。

（4）住院报销。超过700元“门槛费”的政策范围内费用按75%左右的比例报销。

5．在市域内省属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）大额门诊。起付线2000元，报销比例25%,年度限额1万元。

（2）意外伤害门诊。全日制学生（不含大学生）、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。

（3）门诊慢特病报销。患病后经认定符合84种慢特病范围的，按普通慢性病和特殊慢性病类别分别享受待遇。普通慢性病不设起付线，报销比例60%，年度限额3000元，每增加1个病种，限额增加300元，最高限额4500元。特殊慢性病参照住院政策报销。

（4）住院报销。超过1000元“门槛费”的政策范围内费用按70%左右的比例报销，封顶30万元。

三、大病保险报销

1．听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：（一）普通人群

一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1．起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元。

2．报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上 5 万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例 65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

3．年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为30万元。

（二）特殊人群

1．困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

2．罕见病人群。对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行；异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。