市医保局：落实落细“两病”保障，“小政策”创造“大实效”

为有效做细做实“两病”政策落地工作，芜湖市医保局从报销水平、待遇准入、政策宣传、机构服务、药品供应、基金监管全流程着手，真正发挥“小政策”惠民“大实效”。

一是精准测算，合理确定报销水平。在对历史数据全面测算的基础上，对照省内其他地市“两病”待遇标准，合理确定我市“两病”待遇保障水平。一个结算年度，我市“两病”门诊政策范围内药品费用，门诊报销不设起付线，高血压病种统筹基金支付限额为500元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为550元/人，同时患有两种疾病的统筹基金支付限额为750元/人，保障水平居于全省前列，有效保障参保患者“两病”门诊用药需求。数据统计显示，“两病”政策实施以来，截至2024年3月底，待遇享受人次168.51万人次，基金支付总额5232.4万元。

二是简化程序，即时办理待遇准入。对于明确患有高血压、糖尿病但未达到医保门诊慢性病鉴定标准且确需采取药物治疗的参保患者，到定点医疗机构就诊购买“两病”药品时，由接诊医师直接认定是否属于保障范围，符合范围的直接按政策范围内50%报销，相对于高血压糖尿病门诊慢性病申办，省去了申请、鉴定等流程，实现“马上办、就地办、一次办”。数据统计显示，“两病”政策实施四年以来，待遇享受人数由首年（2019年11月至2020年10月）的6.63万人增长至四年后（截至2023年10月）的28.15万人，待遇享受人次由21.12万人次增长至150.94万人次。

三是主动引导，扩大政策覆盖范围。一方面全方位开展宣传。线上通过新媒体平台不定期宣传推送“两病”政策。线下有效运用医保窗口解说、乡村振兴培训、下乡走访调研等方式不断加大“两病”政策宣传力度，将政策带到群众身边。同时充分发动镇村医保专干、乡村振兴网格员一线宣传作用，定期摸排群众患病情况，及时提醒符合条件的群众申请“两病”待遇。另一方面多部门协同引导。积极对接卫健部门，充分发挥家庭医生签约作用。家庭医生在参保群众日常看病购药过程中如发现有高血压、糖尿病两病症状的，主动做好引导服务，指导其到所在镇级医疗机构进行认定，确保参保群众“两病”保障应享尽享。

四是回应民声，方便群众就近就诊。将“两病”患者用药费用纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室医保基金支付范围。截至3月，我市已有394家定点医疗机构开通“两病”就诊权限。参保患者在家门口的即可办理并享受“两病”待遇。

五是保障基本，满足群众用药需求。加强“两病”药品集中带量采购工作，村卫生室药品采购由所属镇卫生院一体化管理，即统一采购目录、统一采购计划、统一配送、统一结算，解决了由于农村路远地偏原因药品供应难的问题。积极引导定点医疗机构特别是基层医疗机构优先选用医保目录内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价及集中采购药品，在保障基金运行安全的同时，切实减轻群众用药负担。在南陵县先行先试开展门诊“两病”患者基本药品免费发放试点工作，发药对象为试点村辖区在县域内就诊的原发性高血压、Ⅱ型糖尿病患者及已参加基本医疗保险的、自愿接受规范管理并在辖区建立健康档案的居民。医保基金按规定报销后，剩余个人自付费用由县医改专项资金代付，实现参保患者个人“零负担”，实行以来已免费发药4467人次，。

六是强化监管，确保基金安全运行。将“两病”门诊专项检查列入年度全市医保重点监管项目计划，重点检查全市定点医疗机构中具有“两病”服务资格的乡镇卫生院、村卫生室。通过大数据分析检索出集中时间段大量刷卡购药的医疗机构，进行现场核验是否存在虚假就医、虚假购药行为；通过对高频次结算人员核查购药数量与最大使用量比较排查是否存在转卖药品行为；通过对低频次结算人员复核是否符合“两病”标准。此外，加强对定点医疗机构和医保医师管理，定期抽查“两病”门诊日志、核对药品进销存，随机回访“两病”患者，切实保障医保基金安全平稳运行。