芜湖市基本医疗保险定点医疗机构申请表和承诺书
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芜湖市基本医疗保险定点医疗机构申请表
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单位 名称 |
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单位 地址 |
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机构 类别 |
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机构 代码 |
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医院 等级 |
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基本医疗保险管理部门 |
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法定代表人及身份证号 |
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联系 电话 |
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医保专管员 |
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联系 电话 |
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财务专管员 |
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联系 电话 |
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执业许可证号 |
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单位开户行及户名 |
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账号 |
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卫 生 技 术 人 员 构 成 |
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总人数 |
其中 |
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高级 职称 |
中级 职称 |
初级 职称 |
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医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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科 室 设 置 及 病 床 数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
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申 请 内 容 |
法定代表人签字： (申请单位印章) 年 月 日 |
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医疗 保险 经办 机构 审查 意见 |
(印 章)
年 月 日
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承诺书
本单位承诺不存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）或《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）所列的不予受理定点申请的情形，所提交的定点医药机构申请相关材料真实、合法、有效。如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法定代表人（签章）：
年 月 日
申请单位（签章）：
年 月 日
皖公网安备 34020702000497号