芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病定点医药机构变更申请表

姓名

性别

身份证号

联系方式

变     更    申    请

本人因                                                      

                                                                ，

为方便就诊，特申请更改。

将原定点医疗机构1                   更改为                       

原定点医疗机构2                   更改为                       

原定点医疗机构3                   更改为                       

原定点零售药店                     更改为                      。

                                   申请人（签名）：

                                           年     月     日

（身份证或社保卡复印件粘贴处）