芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表 | |||||||
单位名称(盖章): | 单位所属区域(盖章): | ||||||
□市直 □镜湖区 □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区 | |||||||
职工姓名 | 个人编号 | ||||||
性 别 | 单位编号 | ||||||
身份证号码 | 电 话 | ||||||
以下两行为男职工未就业配偶信息 | |||||||
配偶姓名 | |||||||
身份证号码 | |||||||
申请项目 | □ 生 育 | □ 流 产 | □ 引 产 | □计 生 | |||
出生医学证明编号 | |||||||
审核项目 (由经办机构填写) |
生 育 医 疗 补 贴 | □女职工 □男职工配偶 |
□顺 产 □剖腹产 |
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生 育 津 贴 | 产假 天 | ||||||
人流(引产)补贴 | □四月内流产 □四至七月流(引)产 □七月以上引产 |
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计 生 补 贴 | □上环术 □取环术 |
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单位经办人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日 | |||||||
审 核(经办机构): | 填 单(经办机构): | ||||||
说明: | |||||||
1、本表由用人单位填写并盖章,申报生育费用须提供:发票原件、出院小结原件及复印件、费用清单原件及复印件、出生医学证明原件及复印件。 | |||||||
2、申报人流、计生费用须提供:发票原件、诊断证明原件及复印件、病历原件及复印件、社保卡(或身份证)原件及复印件、结婚证原件及复印件。 | |||||||
3、当年生育待遇报销截止日期为次年12月底。
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