关于印发《关于以深化医疗保障制度改革为抓手促进人民城市建设的工作方案》的通知

市局各科室（中心）：

现将《关于以深化医疗保障制度改革为抓手促进人民城市建设的工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                             芜湖市医疗保障局

                              2021年11月24日

关于以深化医疗保障制度改革为抓手促进

人民城市建设的工作方案

为深入贯彻习近平总书记“人民城市人民建、人民城市为人民”重要论述和考察安徽重要讲话指示精神，进一步释放医疗保障制度改革红利，切实减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，根据《中共芜湖市委 芜湖市人民政府关于推进人民城市建设的若干意见》（芜市发〔2021〕20号）,结合医保工作实际,制定本方案。

一、工作目标

坚持服务改善民生，构建“人人参与医保”的基本保障体系，实现“人人享受医保”的制度改革目标，打造“人人守护医保”的基金监管局面，形成“人人满意医保”的经办服务体系，不断满足人民群众日益增长的健康福祉需要。到2025年，实现“精细医保、诚信医保、数字医保、暖心医保”发展目标，建设形成与人民美好生活需要相适应、具有芜湖特色的医保事业发展格局，在推进人民城市建设中贡献医保作为。

二、工作举措

（一）构建“人人参与医保”的保障制度

1.执行全民参保计划。健全城镇职工和城乡居民参保台账，制定全民参保计划实施方案，不断提高基本医疗保险参保率。强化参保宣传引导，增强全民参保意识，顺利完成年度城乡居民参保任务，确保应保尽保。（责任部门：市局待遇科，排名第一为牵头单位，下同）

2.完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合，完善医保筹资分担比例动态调整机制。适应新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费需求，丰富拓展参保缴费方式和渠道。（责任部门：市局待遇科、基金科，市医保中心）

3.巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统筹统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。推动基本医疗保险省级统筹。在市级统筹的基础上，按照“数据共享，风险可控”原则，推进补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等“一站式”结算，与基本医疗保险统筹层次相协调，提高各类医疗保障资金管理水平与社会效能。实施管理体制改革，推进医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。（责任部门：市局待遇科、综合科、规财科，市医保中心）

4.加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，做好区域内基金绩效评价工作，指导市县区开展基金绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，每季度开展一次基金运行分析，加强项目资金绩效考核。（责任部门：市局规财科，市医保中心）

（二）实现“人人享受医保”的改革目标

5.完善基本医疗保险制度。构建覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。职工和城乡居民分类保障，健全可持续的待遇动态调整机制，统一规范全市医保支付政策。根据国家、省统一部署，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制，建立健全职工门诊共济保障机制。全面实施医疗保障待遇清单制度，落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度。完善特殊时期医保应急管理机制，实施重大疫情医疗救治医保预付机制，建立健全费用结算、清算机制。（责任部门：市局待遇科，市医保中心）

6.健全统一规范的医疗救助制度。进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴的有效衔接，建立医疗救助对象动态清单制度。落实城乡居民基本医保参保个人缴费资助政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，防范化解因病返贫致贫风险。（责任部门：市局待遇科）

7.建设多层次医疗保障体系。健全基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能，规范补充医疗保险制度。积极探索长护险产品供给。按照“惠及全民、待遇衔接、价格适中、服务便捷”的要求，指导商保公司开发和推广具有芜湖特色的商业健康保险产品。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。探索罕见病用药保障机制。（责任部门：市局待遇科）

8.建立科学管用的医保支付机制。执行全省统一的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善基本医疗保险协议医药机构申报管理办法，优化定点医药机构纳入协议管理流程。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。探索建立长三角一体化协议管理机制，推进电子医保协议管理。深化医保支付方式改革，优化以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付，医疗康复、慢性精神疾病、安宁疗护等长期住院按床日付费，传染病专科按定额付费，尿毒症、组织器官移植术后抗排异治疗等特殊慢性病打包付费，适宜病种“同病同保障”付费。拓展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算覆盖范围。（责任部门：市局待遇科，市医保中心）

9.协同推进医药服务供给侧改革。全面落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围，开展血透类等高值医用耗材带量采购，落实和推进已有的市级急抢救药、短缺药品保供稳价带量采购政策。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。探索医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实长三角地区价格比价和协同管理机制。落实省医疗服务价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，体现医务人员技术劳务价值。畅通公立医疗机构新增医疗服务价格项目自主定价渠道。建立价格监审委员会和药品耗材、医疗服务价格调整监审制度，促进价格规范形成。（责任部门：市局价采科，市药管中心）

（三）打造“人人守护医保”的促进局面

10.夯实医保基金监管体制。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。推进医疗保障基金监管制度体系改革，组建市县区两级医保基金监管机构。完善医保社会监督员制度，建立县域医共体医保基金监管派驻督导制度，推进医保基金监管网格化管理，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。加强医保经办内控机构建设，全面落实协议管理、智能监控、稽查审核责任。（责任部门：市局基金科，市医保中心）

11.拓展医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，通过突击检查、专项检查、县区互查、市级交叉检查等方式，每年组织开展一次全覆盖专项治理。充分运用智能监控手段，提升基金监管精准化、智能化水平。健全医疗保障社会监督激励机制，公布监督举报电话，及时足额兑现奖励资金。（责任部门：市局基金科）

12.依法追究欺诈骗保行为责任。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。建立完善医保基金监管信用管理体系，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。（责任部门：市局基金科）

（四）形成“人人满意医保”的服务体系

13.推动医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，探索建立共建共治共享的医保治理格局。积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，加强招标管理与考核评价。完成全省医保信息平台上线任务。全面启用电子医保凭证，实现医保电子医保凭证与居民身份证、“安康码”等应用互联。（责任部门：市局基金科、待遇科，市医保中心）

14.加强医保经办能力建设。依托全省统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障服务下沉，构建县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，实现医保公共服务市县乡村全覆益。探索设置医疗保障专业技术职称序列。加强经办服务队伍建设，开展经办管理能力培训。（责任部门：市局综合科，市医保中心）

15.优化医疗保障公共服务。医保经办业务全部进入政务服务中心，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。执行全省统一的异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务，推进省内异地定点零售药店购药直接结算。深化医疗保障系统作风建设。推进长三角医疗保障一体化发展，推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，推进长三角地区特殊慢性病门诊费用直接结算，促进长三角医保公共服务便利共享。（责任部门：市医保中心，市局综合科）