关于印发《芜湖市欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作方案》的通知

各县市区医保局，经开区人社局，三山经开区医疗卫生局：

根据《安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作的通知》（皖医保秘〔2021〕96 号）文件要求，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，芜湖市医保局印发《芜湖市欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作方案》，现印发给你们，请参照执行。

一、专项整治对象和内容 

定于2021年10月21日至11月20日，对全市乡、村两级开展城乡居民门诊统筹结算的所有定点医疗机构开展专项整治，重点整治利用参保人员信息，虚构、虚增门诊诊疗行为，骗取城乡居民医保门诊统筹基金等违法违规行为。

二、专项整治方法和步骤 

（一）数据筛查。市医保局负责提取自2019年2月医保局成立以来全市城乡居民门诊统筹结算数据（因无为市、南陵县、繁昌区和湾址区2019年城乡居民结算数据不在东软系统内，该部分数据由县市区医保局从医疗机构系统内提取）。各县市区医保局负责对本辖区内城乡居民门诊统筹结算数据进行全面梳理，重点关注多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一等异常数据信息，缩小检查范围、锁定重点检查对象，建立本辖区专项治理工作台账，明确各重点检查对象疑点问题，数据依据，检查方式。

（二）现场核查。各县市区负责组织专班对数据筛查锁定的重点检查对象开展现场核查，可联合第三方机构开展。通过调阅诊疗记录、核对药品进销存、走访参保群众、问询当事人等方式，进一步查清违法违规事实，完善证据材料。

（三）专项督导。市医保局成立专项督导组，通过“四不两直”的方式对全市各统筹区专项治理工作开展情况进行督导。

（四）严肃处理。对检查发现的问题，依法依规进行严肃处理，应当追回的医保基金要及时足额追缴；对涉事医疗机构要按照协议约定，予以暂停或者解除医保服务协议；对涉事的医护人员要依据医保医师有关规定，扣除医保积分直至暂停或者解除医保医师资格。同时，要依据部门职责及时将相关违法违规问题移送卫生健康、公安、纪检监察等部门，确保相关责任机构和责任人受到严肃处理。

三、相关要求

（一）各县市区医保局要强化责任担当。坚决杜绝形式主义、官僚主义。要确保人员到岗、责任到人、措施到位，对欺诈骗保的违纪违规违法行为坚决予以严肃处理。

（二）各级医保部门要坚持经常抓、抓经常，把“当下改”

与“长久立”结合起来，严格落实现行已经完善的监管制度。针对发现的问题，要及时研究制定应对举措，逐步将违法违规行为由事后查处向事前防范过渡。

（三）专项整治结束后，各县市区医保局要总结本地区专项整治开展情况并形成工作报告，于 11 月 20 日前报市医保局。遇重大情况可随时向市医保局报告。

附件：1.安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项治理工作的通知

2. 芜湖市欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项治理工作台账

芜湖市医疗保障局

2021年10月25日

附件：安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作的通知.pdf

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