【上级解读】关于《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案》的政策解读

为平稳有序完成改革任务，省医保局在学习调研、征求意见等基础上，省医保局、省财政厅、省卫生健康委联合印发了《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案》（以下简称《实施方案》）。现就有关政策做如下解读：

一、起草依据

2024年7月23日，国家医保局印发《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），要求“探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴”。2024年9月13日，国家医保局、财政部联合印发《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号），要求“推动将异地就医费用纳入DRG/DIP管理。加快启动省内异地就医实行DRG/DIP付费，可参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责”。安徽省委深改委2024年工作要点要求“开展省内异地就医住院费用按病组（DRG）和按病种（DIP）付费改革”。

二、起草情况

安徽省医保局在开展调研研究，借鉴浙江、海南、广东等地经验做法的基础上，广泛征求各市医保部门、部分省属医疗机构意见，并与省有关单位会商的基础上拟制了《实施方案》。组织对《实施方案》进行多次修改完善，按程序面向社会公开征求意见（征集时间：2024年9月12日—10月11日），同步征求了省有关单位以及全部20家省属医疗机构的意见。《实施方案》进行了为基层减负一致性评估，符合相关要求。2024年12月3日，通过了局规财法规处合法性审查；方案不直接涉及企业主体，因此无需进行公平竞争性审查。2024年12月10日，通过了省发改委宏观政策取向一致性评估。2024年12月27日经省医保局2024年第14次局长办公会议审议通过，2024年12月31日，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委联合印发。

三、《实施方案》主要内容

《实施方案》包括：目标任务、具体措施、工作要求三个部分。

（一）目标任务。分阶段平稳有序推进改革。2024年，按照“统一政策路径、就医地方管理”的思路制定改革方案，建立健全8项改革配套机制，做好异地费用DRG/DIP付费的基金监管、经办管理、信息系统等准备工作。2025年，以合肥、芜湖、蚌埠市作为就医地，其他市作为参保地，实行省内异地就医DRG/DIP付费。2026年起，所有市全面开展异地费用DRG/DIP付费，逐步建立全省统一、上下联动、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

（二）具体任务。提出了统一结算范围、统一经办管理、统一拨付路径、统一预算清算、统一数据管理、完善信息系统、完善协议管理、完善审核机制、强化基金监管、强化监测评估等十项改革措施，全面覆盖政策体系、医保经办、清算结算、信息化标准化、基金监管等付费改革全过程。

（三）工作要求。强调各相关部门高度重视改革，省级医保、财政、卫健部门统一规划，统筹地区完善本地配套政策协同推进改革。《实施方案》自2025年4月1日起施行。

四、创新举措

截至2023年底，我省17个统筹地区（含省本级）中，有10个统筹地区实行DRG付费、7个统筹地区实行DIP付费，DRG/DIP付费覆盖100%的统筹地区、覆盖100%符合条件的住院医疗机构、覆盖91%的住院病种、覆盖91%的住院医保基金支出，参保患者统筹区内的住院费用基本实现全覆盖。将省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP付费范围，改变了长期以来的异地就医费用医保按项目付费的结算模式，涉及到参保地与就医地、医保端与医院端、医保基金支出与医疗服务费用等多主体、多方面。考虑到我省医保基金运行情况、DRG/DIP付费改革情况等与外省存在差异，为确保改革平稳有序推进，我们从以下几方面创新改革举措。

（一）分步实施，不“一刀切”推进改革。在制定全省统一的实施方案的基础上，分批、分步推进改革。2024年，做好改革政策制定与各项基础准备；2025年，以合肥、芜湖、蚌埠市作为就医地，其他市作为参保地，实行省内异地就医DRG/DIP付费；2026年起，推动其他市全面开展异地费用DRG/DIP付费。

（二）以人民为中心，不改变患者报销政策。省内异地就医纳入DRG/DIP付费管理后，改变的只是医保部门与医疗机构之间的医保费用结算方式，不改变参保人员现有的就医和医保报销方式，参保人员继续按参保地医疗保障政策规定享受医保待遇。

（三）压实责任，不跳出就医地付费路径。落实并强化就医地管理职责，将省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP付费管理范围，DRG/DIP病组（病种）、分值（权重）、综合系数等均按就医地规定执行。分开计算本地就医和异地就医的点值（费率），充分尊重异地就医的病种结构、费用成本与机构分布等实际情况。结合贯彻落实国家医保局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》要求，执行国家DRG/DIP2.0版分组方案，统一健全特例单议、意见收集、协商谈判、基金预付、数据公开等配套机制。

（四）稳定预期，不压减医保预算额度。医保基金预算实行过渡期管理，2025年—2026年，以参保地省内异地就医按项目付费直接结算的医保结算基金，作为省内异地就医DRG/DIP付费年度预算额度，不改变现有的医保基金“盘子”。2027年起，以就医地上年度承接省内异地就医DRG/DIP付费基金支出为基础，综合考虑基金支出增长率等多种因素，合理确定当年省内异地就医DRG/DIP的预算总额和医保基金清算方案。

（五）信息赋能，不增加医院事务负担。以落实国家医保业务编码为基础，优化本地异地结算清单信息上传、下载接口，向就医地医保部门开放省内异地就医结算明细、医保结算清单数据获取、定点医疗机构费用审核结算清算等权限。根据国家DRG/DIP付费上线情况，逐步过渡到全省统一的信息平台。

（六）形成闭环，不留白付费管理流程。通过协议管理、基金监管、监测评估等方式，加强异地就医付费改革全过程管理。将异地就医住院费用纳入就医地审核范围，审核标准与流程同本地住院费用要求一致，通过医保基金智能审核系统做到初审全覆盖。就医地定点医疗机构反馈有异议的，由省级医保经办机构组织参保地医保经办机构人员、专家，与就医地共同复核。

解读机关：省医保局

咨询处室：医药服务管理处

联 系 人：吴刚

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