【本级解读】《关于印发芜湖市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》政策解读

2022年4月16日，芜湖市医疗保障局联合芜湖市财政局联合发布《芜湖市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（芜医保〔2022〕46号，以下简称《实施方案》），自2022年7月1日起施行。现就《实施方案》的起草背景及主要内容解读如下：

一、决策背景和依据

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的具体要求。自2021年4月国务院发布指导意见、同年12月安徽省政府出台实施办法，今年3月省医保局、省财政厅联合制定实施细则，6月省医保局又下发通知进一步明确政策实施相关细节。总结而言，安徽省统一搭建好覆盖范围、个账计入、待遇保障、医保结算、监督管理等总体政策框架。为全面推进政策精准落地，从我市医保实际出发制定《实施方案》，该实施方案基本是贯彻执行安徽省门诊共济文件要求。

二、制定意义和总体考虑

建立健全职工医保门诊共济保障机制，一方面增设门诊统筹保障制度，能够切实减轻参保人门诊医疗费用负担，有利于进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。另一方面改革个人账户，盘活个人账户资金使用效率，提升家庭成员、社会成员之间互助共济。职工医保门诊共济机制与个人账户改革同步推进、同步转化，实现权益置换与政策协同有效统一。

三、工作目标

根据国家指导意见、省局统一部署，我市出台《实施方案》，主要通过“一增加”“一减少”的“腾笼换鸟”方式，实现职工医保门诊报销触手可及；同时通过“小共济”“大共济”的双轨保障，增加职工参保人员的获得感和幸福感。不仅实现职工个人账户可以共济给家人使用，同时让职工医保普通门诊费用不能报销成为历史。

四、主要内容

《实施方案》分为七章，共三十六条，主要包括以下几个方面内容：

一是明确个人账户计入和管理。以统账结合模式参保的在职职工按照缴费基数的2%划入个人账户。单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金，不再计入个人账户；退休职工个人账户按照每月70元的标准定额划入。

二是明确门诊共济保障待遇。门诊共济政策执行后，参保职工普通门诊就医政策范围内费用超过800元以上的部分，将根据就诊的定点医疗机构级别，按照50%-65%的比例进行报销，年度报销限额2000元。

三是明确服务与结算管理规范。建设完善处方流传、个人账户信息关联等医保信息系统模块，支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算，方便职工关联家庭成员信息实现个人账户共济使用；实现门诊异地就医费用直接结算等；探索将“互联网+”门诊医疗服务纳入门诊共济保障范围。

四是加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革门诊医保支付方式、降低药耗成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效。

五、创新举措

一是“个人账户，全家共济”（小共济）。参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到用于支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

二是“个体参保，社会共济”（大共济）。在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，个人账户的单位缴费划入部分，不再划入医保卡，而是放入共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，更加有效提升医保基金使用效率，发挥社会保险互助共济功能。

解读机关：芜湖市医疗保障局待遇科

政策咨询服务电话：0553-3887965