【本级解读】《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》解读

2022年4月15日，芜湖市医疗保障局发布《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（芜医保〔2022〕28号，以下简称《实施细则》），自2022年8月1日起施行。现就《实施细则》的起草背景及主要内容解读如下：

一、决策背景和依据

门诊慢特病因其发病率高、危害性大、治疗周期长、医疗费用高，成为基本医保基金主要支出项之一。伴随我国医改持续深入，安徽省医疗保障局近三年先后发布《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132 号）、《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）>的通知》（皖医保秘〔2021〕36号），不仅适时更新管理办法，还全面统一病种目录，在保障门诊慢特病待遇水平的同时，促进门诊慢特病医保管理水平提升。根据省医保局文件要求，结合我市实际情况，拟制定《实施细则》。

二、制定意义和总体考虑

当前我市门诊慢特病管理仍存在定点管理不统一、职工居民待遇差客观存在等问题，亟待进一步调整优化，从而更好维护参保患者慢特病门诊保障权益。根据省医保局文件要求，结合我市门诊慢特病管理现状，方便参保患者、两定机构、经办机构全面了解门诊慢特病政策，拟制定《实施细则》。

三、研判和起草过程

2021年6月3日，市医保局调研组前往合肥市医保局考察学习。合肥市医保局在优化经办服务，推进门诊慢性病精细化管理方面有很多值得我市借鉴的地方。调研结束后，我局便着手优化完善我市门诊慢特病政策。

（一）起草初稿。

2021年下半年，市医保局待遇科在《关于调整芜湖市基本医疗保险门诊慢特病病种有关事项的通知》（芜医保〔2021〕30号）现行管理政策的基础上，起草新的《实施细则》。

（二）多轮征求意见。

2021年11月9日，2022年2月9日，2022年3月，我局三次就《实施细则》征求各县市区医保局、经开区人社局、三山经开区医疗卫生局、市医保中心，市医保局各科室，并对每次反馈意见进行认真梳理，合理采纳。

（三）公开征求意见。

门诊慢特病医保政策事关参保群众切身利益，我局于3月10日将《实施细则》征求意见挂到芜湖市医疗保障局官网，附征求邮箱和咨询电话，开展为期一个月的公开向社会征求意见。期间收到多方反馈意见。我局对反馈意见进行了认真梳理并公开予以详细回复。

（四）定向召开座谈会。

    考虑到门诊慢特病业务经办与日常管理主要下放到各市区医保中心及定点医疗机构，我局特于2022年3月11日定向召开《实施细则》征求意见座谈会，会议邀请各区医保中心及定点医疗机构的门诊慢特病负责人及业务骨干，并同时邀请人大代表及记者朋友参与，座谈会上，大家畅所欲言，群策群力，逐条逐项达成共识。《实施细则》座谈会取得良好成效。

四、工作目标

全面优化我市基本医疗保险门诊慢特病管理，建立规范、高效、统一的门诊慢特病待遇保障、基金支付、监督管理运行机制，有效促进参保群众基本医保门诊慢特病待遇保障与服务水平提升，推进门诊慢特病精细化管理。

五、主要内容

《实施细则》分为九章，共三十二条，主要包括以下几方面的内容：

一是明确门诊慢特病病种分类及相应的待遇保障。居民医保门诊慢特病待遇没有变化。城镇职工普通慢性病取消关联病种限制，对同时患有多种普通慢特病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，按照该病种支付限额的 50%比例增加，累计不超过增加病种中最高病种限额。特殊慢性病取消年度限额管理，扣除年度起付线后，按同等条件下住院比例报销，年度支付限额纳入统筹基金年度最高支付限额内管理。

二是明确门诊慢特病准入认定途径及待遇起始时间。门诊慢特病准入认定根据病种种类的不同，前往相应定点医疗机构办理。参保人员变更门诊慢特病选定的定点医药机构，医保经办机构和定点医疗机构均可办理。变更选定的定点医疗机构，原则上由新选定的定点医疗机构办理。

三是提升门诊慢特病患者异地就医用药保障。规定异地安置（转外就医）参保患者在选定的就医地定点医疗机构无法满足其用药需求的情形下，可凭选定的定点医疗机构出具的外配处方，前往就医地“双通道”药店购买国谈药，并按规定回参保地经办机构报销。

四是统一门诊慢特病定点管理及准入退出。统一门诊慢特病参保人员可选择的定点医药机构数量。规范经办机构对定点医疗机构基金支付、门诊慢特病准入认定监管。规范参保人员门诊慢特病就医，引导在选定的定点医药机构直接持卡结算。明确门诊慢特病动态退出的情形。

六、创新举措

一是定点数量更加合理。将城镇职工、城乡居民门诊慢特病定点医疗机构数量统一调整为三家，有效满足参保患者各级别定点医疗机构就医需求。职工医保门诊慢特病定点药店保持1家不变。同时确定全市11家“双通道”药店均作为基本医保参保患者门诊慢特病定点药店，切实打通国谈药惠民落地“最后一公里”。

二是待遇保障更加公平。一方面，参照城乡居民做法，取消职工医保特殊慢性病年度限额管理，统一按照职工医保住院政策报销，与基本医保共用年度最高限额20万元；另一方面职工医保普通慢性病，不再区分关联病种与非关联病种，同时患有多种普通慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，按照该病种支付限额的50%比例增加，累计不超过增加病种中最高病种限额。

三是日常管理更加科学。一方面结合疫情防控常态化现实状况，明确对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。另一方面结合当前医疗机构药品“零差价”销售的实际情况，取消职工医保门诊慢特病超限额后定点医药机构承担10%的规定，大大提升了定点医药机构收治门诊慢特病患者的积极性，促进营商环境优化和企业减负。

四是准入退出更加精细。改变当前门诊慢特病一旦认定、终身有效的现实状况，通过“一取消一复审”建立门诊慢特病“准入退出”机制。“一取消”即对提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的，医疗机构自查或经办机构抽查中发现的不符合准入认定条件的以及采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的，门诊慢特病待遇直接取消；“一复审”即对数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月（含以上）未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者，纳入慢性病鉴定复审。

五是矛盾化解更加人性。聚焦门诊慢特病患者反映强烈的问题，逐一稳妥化解。明确对异地就医门诊慢特病患者，在就医地定点医疗机构无法满足其用药需求的情形下，在当地“双通道”药店购药也可按规定享受报销，有效解决门诊慢特病异地药店购药无法报销的问题。明确参保人员参保类别发生变化时，门诊慢特病可直接变更到新参保类别，起付线和报销比例按新参保类别重新计算，避免了参保人员因险种切换门诊慢特病需重新办理的繁琐程序。

七、保障措施

一是强化信息化建设，结合当前国家医保信息平台上线信息化改动频繁的实际情况，为确保《实施细则》精准落地，将执行时间确定为8月1日，从而为系统改造和业务测试留出充足的时间。

    二是强化政策宣传。在政策落地前后，持续性开展相关宣传，使参保人员、两定机构、经办机构深入了解政策。