【本级解读】《芜湖市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案》政策解读

2021年12月17日，芜湖市医疗保障局印发了《芜湖市基本医疗保险精神病患者按床日付费实施方案》（芜医保待遇〔2021〕25号，以下简称《实施方案》）。现将《实施方案》解读如下：

一、制定背景

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）要求，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定，安徽省医保局制定《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》（皖医保秘【2021】106号）。为进一步完善精神病患者住院按床日付费工作。市医保局印发了《芜湖市基本医疗保险精神病患者按床日付费实施方案》。

二、主要内容

《实施方案》共有三个部分，主要内容如下：

（一）总体要求。主要明确了精神病患者住院按床日付费的内涵、意义、实施范围。

     按床日付费是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各段床日费用定额标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制。主要适用于精神疾病等慢性病住院患者医保费用结算。精神病患者住院按床日付费是进一步推进多元化医保支付方式改革，建立管用高效医保支付方式的重要举措。全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在芜湖市内医保定点精神病专科医院住院费用，实行按床日付费。

（二）付费办法。主要规定了按床日付费的基本规定、退出按床日付费的情形以及考核自费比等内容。

1. 划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为1—30天，31—60天，≥61天三个段别。

2. 确定定额标准。我市现行精神病患者住院按床日付费标准为三级医疗机构床日付费标准为，首段 320元、二段 290 元、三段260元；二级医疗机构床日付费标准为，首段 220 元、二段200元、三段180元；一级医疗机构床日付费标准为，首段160元、二段140元、三段120元。上述付费标准包含基金支付费用和基本医保支付范围内的个人负担费用，实行动态调整。一个参保年度内，同一患者在同一定点医院第二次住院，第1—30 天住院日执行第二段别定额标准，第≥31 天住院日执行第三段别定额标准。

3.基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去基本医保支付范围内的个人负担费用与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算。

4.患者自付部分。实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以支付。

5.退出按床日付费情形。在出现以下情况，需退出按床日付费，执行按项目付费：

（1）外伤性精神病患者的住院医药费用；

（2）在医保报销之前，超过 30%的医药费用已由非医保项目减免的；

（3）住院日≤7 天的当次住院医药费用；

（4）精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用 50%以上。

6.考核监管。定点精神病专科医院医保目录外费用占比不得超过 2%。定点医疗机构超自费比费用视同医保基金已支付；对于无收治能力或者未经门诊评估，不符合入院条件收治患者入院的，一经查实，扣除该患者已拨付的医保基金并按医保有关规定处理。

（三）具体要求

1.各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，按医保有关规定处理。

2. 各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为，主动控费，切实减轻患者就医负担。