【上级解读】《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》政策解读

近日，省医保局会同省卫生健康委印发了《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号）。现作如下政策解读：

一、背景依据

根据《2021年全省医疗保障工作要点》要求，在总结12个试点县（区）开展基层医疗机构日间病床按病种付费的基础上，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》要求，起草了《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（以下简称《通知》）。

二、起草过程

根据试点地区做法，我们草拟了文件，征求各市医保局及局各处室、中心意见，修改完善后，在4月12日至13日的全省DRG和DIP试点工作推进会，进行会议讨论。收集各市意见后，我们对支付办法、疾病名称、疾病编码等做了再次完善，并第二次征求各市医保局及局各处室、中心意见，共收到16条意见，吸纳10条意见。围绕病种及其编码，我们反复与各市医保局对接联系，并在比较各地意见的基础上予以确定。之后，我们去函省卫生健康委征求意见，并达成一致意见。在此基础上，我们在省医保局网站面向社会征求意见，时间为2021年8月20日至9月20日，未收到意见建议。期间，我们向国家医保局汇报文件起草情况，并做进一步修改完善。9月27日，文件通过了省医保局规财法规处的合法性审查。同时，文件也经省医保局局长办公会审议通过。

三、主要内容

《通知》包括五个部分。

第一部分，总体要求。主要明确了日间病床按病种付费的内涵及工作要求，并对医保、卫健部门的职责做了界定。

第二部分，实施范围。主要明确了哪些医疗机构可以开展，即只限于乡镇卫生院或社区卫生服务中心。同时明确了哪些病种可以实施，提出了“原则上在中医备选病种中选择不超过10个病种，在西医备选病种中选择不超过10个病种”的要求。

第三部分，报销办法。主要明确了病种医保支付标准和报销比例确定的原则，医保基金如何与医疗机构结算，患者如何承担费用，不予报销的范围以及其他相关支付规定。文件明确要求“各试点地区要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内”。

第四部分，规范管理。主要从计费管理、病区管理、诊疗管理、监督管理、监测分析等五个方面作出规定。明确提出“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算”“享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理”“未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费”“各试点地区医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。要积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用”等具体要求。

四、特色亮点

1. 文件严格落实《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》要求，对不予报销的范围做出明确界定。

2. 考虑到日间病床的实际特点，从减轻患者负担的角度，文件明确规定“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。”

3. 为保障日间病床治疗效果，文件明确规定“治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行”。