【上级解读】安徽省省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障实施方案（试行）政策解读

安徽省省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障实施方案（试行）政策解读

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，日前，安徽省医疗保障局印发《省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障实施方案（试行）》，现就方案有关情况进行解读。

一、文件出台的背景和目的

为满足省直职工医保参保人群对护理依赖型疾病的医疗保障需求，保障长期失能、失智人员的基本医保权益。省医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，着力优化资源配置，创新医保服务模式，坚持医保基金收支平衡和可持续发展原则，按照省直职工医保和合肥市直职工医保“同城同待遇”的工作思路，采取保障基本、尽力而为、量力而行的方式，建立健全省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障政策。形成了《省直职工医保护理依赖型疾病待遇保障实施方案（试行）》。

二、哪些疾病纳入保障范围

患有脑出血（脑梗死）、脑瘫、帕金森病、老年痴呆症、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（重症）、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、运动神经元病、多发性硬化症、重症肌无力、肌萎缩、偏瘫、截瘫、四肢瘫等15种疾病范围的省直职工基本医疗保险参保人员，经评估达到高度护理依赖和完全护理依赖患者享受此医保待遇政策。评估参照国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，按照进食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行动等五项生活自理范围，五项均需照护的完全生活自理障碍患者为完全护理依赖；五项中三项或四项需要照护的大部生活自理障碍患者为高度护理依赖。

二、哪些机构可申请纳入协议定点医疗机构范围

养老机构按规定条件设置的养老护理机构可向省医保中心申请定点资格。经评估符合条件后，与省医保中心签订服务协议，实行协议管理，明确双方的责任、权利、义务以及相应的违约责任。

三、参保人员享受哪些报销待遇

参保人员在协议养老护理机构发生的符合我省基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施范围目录和相关配套文件规定的医药费用，纳入医保基金支付范围。床位费、生活护理、伙食费、陪护费及其他非医药费用不纳入医保基金支付范围。医保基金的起付线暂定400元，且一年只计算一次起付线，与住院和门诊慢性病分开计算，政策范围内报销比例暂为90%。参保人员在协议养老护理机构享受护理依赖型疾病医保待遇期间，不再享受上述15项疾病的门诊特殊慢性病医保待遇。

参保人员在协议养老护理机构发生的应由医保基金支付部分的医疗费用，经省医保中心审核后，原则上按照不超过80元/床日的标准支付，实际应支付费用低于80元/床日的据实结算，超过80元/床的由协议养老护理机构自行承担。

四、方案施行的时间

由于需开展信息系统改造、与定点机构签订协议、开展业务培训等准备工作，方案于2021年1月1日起试行。国家及安徽省对医疗保障政策做出新规定的，按新的规定执行。