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关于印发《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》的通知

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2022-04-15 16:42 [字体:    ]

各县市区医保局、经开区人社局、三山经开区医疗卫生局,市医保中心:

现将《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

 

 

 

2022年4月15日    

 


芜湖市基本医疗保险门诊慢特病

管理实施细则

 

第一章 总则

第一条  进一步优化我市基本医疗保险门诊慢特病管理,建立规范、高效、统一的门诊慢特病待遇保障、基金支付、监督管理运行机制,根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘〔2020〕132 号)《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)>的通知》(皖医保秘〔2021〕36号)等文件要求,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条  本细则适用于本统筹区基本医疗保险参保人员的门诊慢特病管理和待遇支付等。

第二章  门诊慢特病病种

第三条  执行全省统一的门诊慢特病病种。根据病种性质、治疗费用等,结合基金收支情况及临床专家意见,门诊慢特病病种分为普通慢性病和特殊慢性病。

(一)普通慢性病:1.高血压2.冠心病 3.心功能不全 4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.溃疡性结肠炎 7.晚期血吸虫病8.自身免疫性肝病9.慢性肾脏病 10.肾病综合征 11.糖尿病 12.甲状腺功能亢进症13.甲状腺功能减退症14.脑卒中 15.癫痫16.帕金森综合症17.阿尔茨海默病(老年痴呆)18.重症肌无力 19.肌萎缩侧索硬化症20.青光眼21.黄斑性眼病22.银屑病23.白癜风24.慢性乙型肝炎25.慢性丙型肝炎26.非耐药性结核病27.艾滋病28.类风湿性关节炎29.强直性脊柱炎30.白塞氏病31.系统性硬化症32.干燥综合征33.多发性肌炎 34.皮肌炎35.结节性多动脉炎36.脑瘫

(二)特殊慢性病: 1.肺动脉高压2.特发性肺纤维化3.克罗恩病4.肝硬化5.慢性肾衰竭(尿毒症期)6.肢端肥大症 7.肝豆状核变性8.多发性硬化9.重度特应性皮炎10.精神障碍11.耐药性结核病12.系统性红斑狼疮13.ANCA 相关血管炎14.先天性免疫蛋白缺乏症 15.生长激素缺乏症 16.普拉德-威利综合征17.尼曼匹克病18.心脏瓣膜置换术后19.血管支架植入术后20.心脏冠脉搭桥术后21.器官移植术后22.血友病23.特发性血小板减少性紫癜24.再生障碍性贫血25.骨髓增生异常综合征 26.骨髓增生性疾病27.白血病 28.恶性肿瘤

第四条  2021年5月1日起,我市原有的、不在省定门诊慢特病病种范围内的病种已取消(具体见附件1),不再认定增加新的人员;已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享受保障待遇,待遇享受期不超过3年,享受期结束后通过门诊慢特病动态调整及建立健全门诊共济保障机制等措施实现待遇平稳过渡。

第三章 门诊慢特病准入认定

第五条  参保患者可在符合条件的定点医疗机构直接办理门诊慢特病准入认定,填报《芜湖市基本医疗保险参保人员门诊慢特病准入申请表》(附件2)。

一)我市参保人员可在市域内各三级医院、芜湖市传染病医院、芜湖市精神病医院、芜湖市妇幼保健院和无为市、南陵县、湾沚区、繁昌区人民医院及中医院申请门诊慢特病准入认定。

(二)参保人员的普通慢性病病种,也可在市域内二级甲等医院、芜湖市第六人民医院和镜湖区、弋江区、鸠江区人民医院申请。

(三)异地安置人员可持相关资料到皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)、皖南医学院第二附属医院、芜湖市第一人民医院、芜湖市第二人民医院、芜湖市中医院、芜湖市传染病医院、芜湖市精神病医院、安徽省皖南康复医院(芜湖市第五人民医院)和无为市、南陵县、湾沚区、繁昌区人民医院及中医院办理门诊慢特病待遇申请。

第六条  恶性肿瘤申报时提供病理报告的,慢特病待遇起始时间为病理报告日期;心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后,慢特病待遇起始时间为手术当次住院出院日期慢性肾衰竭(尿毒症期)自确诊后第一次进行透析时间开始享受慢特病待遇。其他被认定的门诊慢病患者,其待遇从审核认定之日开始享受。

第七条  门诊慢特病准入认定标准按照省文件执行(附件3)。

第四章 门诊慢特病定点管理

第八条  具备基本医疗保险住院资质的定点医疗机构,可申请成为芜湖市基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构,具体申报流程按定点医疗机构申请开展门诊慢性病业务有关规定执行。纳入本统筹区“双通道”管理的定点零售药店自动确定为门诊慢特病定点零售药店。

第九条  医药机构信息系统互联互通尚未实现前,门诊慢特病患者门诊就医、购药实行定点管理。城镇职工医保门诊慢特病患者可自行选择本市内三家定点医疗机构就医和本市内一家慢性病定点零售药店购药。城乡居民医保门诊慢特病患者可自行选择本市内三家定点医疗机构就医。本市内“双通道”药店均可作为我市基本医疗保险参保患者购买国家医保谈判药品定点药店,不受家数限制(城乡居民参保患者仅限购买抗癌谈判药)。本细则印发前已申请纳入门诊慢特病管理的城乡居民参保患者选择的定点数量高于本细则规定的,保留原定点。选定的门诊慢特病定点医药机构原则上一年内不予变更。基本医保慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢性病患者及城镇职工医保器官移植术后抗排异治疗门诊慢性病患者按现行签约政策执行。

第十条  职工医保异地安置人员可在安置地和本市内选择门诊慢特病定点医疗机构。

第十一条  参保人员变更门诊慢特病选定的定点医药机构,医保经办机构和定点医疗机构均可办理。变更选定的定点医疗机构,原则上由新选定的定点医疗机构办理。

第五章 门诊慢特病待遇保障

第十二条  城乡居民医保

(一)普通慢性病门诊不设起付线,政策范围内医药费用按60%的比例进行报销,年度累计报销限额3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,统筹基金支付限额增加300元,年度最高限额4500元。

(二)特殊慢性病门诊参照同等条件下住院报销政策执行,一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线

第十三条  城镇职工医保

(一)城镇职工医保门诊慢特病年度起付线1000元。

(二)普通慢性病按不同病种实行不同的限额管理(附件4)。起付线以上,限额以内的符合医保政策范围内的医疗费用按同等条件下住院比例报销。同时患有多种普通慢性病的,以支付限额最高的病种为基础,每增加一个病种,按照该病种支付限额的50%比例增加,累计不超过增加病种中最高病种限额。

(三)特殊慢性病扣除年度起付线后,按同等条件下住院比例报销。

第十四条  基本医保门诊慢特病年度支付限额纳入基本医疗保险年度最高限额内管理。

第十五条  参保人员参保类别发生变化,门诊慢特病可直接变更到新参保类别,起付线和报销比例按新参保类别重新计算。

第十六条 参保人员在本市内选定的定点医药机构享受门诊慢特病待遇需直接结算,原则上未直接结算的不享受门诊慢特病待遇;因急诊或选定医疗机构不具备诊疗能力等实际情况,确须在市内非参保人选定的定点医疗机构发生的符合门诊慢特病支付范围的费用,职工医保参照个人自行转外予以报销,居民医保参照未办理转诊手续的予以报销。

第十七条  异地安置(转外就医)参保门诊慢特病患者在选定的就医地定点医疗机构门诊就医,定点医疗机构无法满足其用药需求的情形下,可凭定点医疗机构出具的外配处方,前往就医地“双通道”药店购买国谈药(城乡居民参保患者仅限购买抗癌谈判药),医保支付价格执行国家规定的国谈药价格。参保患者凭选定的定点医疗机构医保办盖章的外配处方原件、药房盖章的记载有用药方案的病历或出院小结、明细清单、有效购药发票等相关材料回参保地经办机构报销。

第十八条  基本医保门诊慢特病患者在选定的慢特病定点零售药店购药的,原则上按照开具门诊处方的医疗机构等级执行。

第六章  门诊慢特病基金支付

第十九条  门诊慢特病患者医保报销实行按项目付费。在定点医疗机构直接结算的,其医疗费用由医保基金支付部分由定点医疗机构垫付,参保人员就医结束后由定点医疗机构与医保经办机构进行结算;前往经办窗口报销的,医保经办机构按规定时间完成审核并拨付报销金额。

第二十条  门诊慢特病执行全省统一的慢特病用药目录,慢特病门诊用药、与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用,按规定纳入医保支付范围。超用药目录、与该病种无关的治疗、检查和材料费用,基本医保基金不予支付。

第二十一条  参保人员因病情变化住院治疗的,不得重复享受住院和门诊慢特病医保待遇。

第二十二条  在本统筹区内实行定点就医的基本医保慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢性病患者及城镇职工医保器官移植术后抗排异治疗门诊慢性病患者的基金支付,按现行年度人均定额包干政策执行,逐步稳妥扩大特殊慢性病医保基金年度人均定额包干结算的病种覆盖范围

第二十三条  对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月,医保可实行按长期处方结算。

第七章  门诊慢特病经办管理

第二十四条 定点医疗机构应选定若干名副主任以上医师,组成院内门诊慢特病认定专家组(对县、区级医疗机构可放宽至主治医师),对该院受理的门诊慢特病申报材料进行审定,并定期组织复查。

第二十五条 定点医疗机构受理参保人员门诊慢性病申请后,应及时组织院内门诊慢特病认定专家组,按照医保有关门诊慢特病准入标准,在20个工作日内完成审核认定,并保存申报材料备查。

第二十六条 门诊慢特病实行动态准入退出机制。

(一)对于出现以下情形的门诊慢特病患者,终止其门诊慢特病待遇:

1.提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的;

2.医疗机构自查或经办机构抽查中发现的不符合准入认定条件的;

3.采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的。

(二)对于数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月(含以上)未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者,纳入慢性病鉴定复审。

第八章 门诊慢特病基金监管

第二十七条 各医保经办机构应定期对定点医疗机构当年内门诊慢特病认定情况按照不低于10%比例进行抽查,一年至少1次。经核实不符合认定条件的病种,由认定该病种的定点医疗机构及时中止相应的门诊慢特病待遇,并自该病种准入认定之日起,所产生的相关门诊慢特病医药费用,全部由为其认定的定点医疗机构承担。

第二十八条  对门诊慢特病病种认定准确,但存在超剂量开药等违规行为所产生的门诊慢特病费用,由发生违规费用的定点医疗机构承担。

第二十九条  参保人员通过伪造医学文书等有关资料申请门诊慢特病,以及在享受待遇期间出现违规行为,将按有关文件规定处理。

第三十条  定点医药机构及其工作人员在认定门诊慢特病待遇和提供门诊慢特病服务中出现违规行为,将按有关文件规定对相关定点医师、定点医药机构等进行处理。

第九章  附则

第三十一条  本细则自2022年8月1日起开始执行。原基本医疗保险门诊慢特病有关文件与本细则规定不一致的以本细则为准。执行期间,如遇国家、省政策调整,从其规定。

第三十二条  本细则由市医保局负责解释。

 

 

附件:

1.2021年5月1日起取消病种

2.芜湖市基本医疗保险参保人员门诊慢特病准入申请表

3.门诊慢特病准入认定标准

4.基本医保普通门诊慢特病限额及报销比例

     

 

 

 

 

附件1

 

2021年5月1日起取消病种

一、城乡居民门诊慢特病取消病种:

1.慢性活动性肝炎2.椎间盘突出3.慢性盆腔炎及附件炎4.肌萎缩5.弥漫性结缔组织病6.心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)

二、城镇职工门诊慢特病取消病种:

1.慢性活动性肝炎2.椎间盘突出3.慢性盆腔炎4.心律失常5.慢性胰腺炎6.慢性肾功能不全(氮质血症期)7.慢性肺源性心脏病8.前列腺增生9.麻风病10.慢性前列腺炎11.慢性萎缩性胃炎12.肠粘连13.间质性肺炎14.严重骨质疏松症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2           

 

芜湖市基本医疗保险

参保人员门诊慢特病准入申请表

编号:        医保类别:职工医保 □    城乡居民医保 □   受理时间:

姓名

 

性别

 

年龄

 

联系电话

 

身份证号码

 

单位名称(家庭住址)

 

选择定点医疗机构

 

选择定点零售药店

 

普通慢性病:高血压(□高血压  □高血压伴并发症)  □冠心病   □心功能不全  慢性阻塞性肺疾病   □支气管哮喘  □溃疡性结肠炎   □晚期血吸虫病   □自身免疫性肝病   □慢性肾脏病   □肾病综合征   糖尿病(□糖尿病□糖尿病胰岛素治疗)  □甲状腺功能亢进症   □甲状腺功能减退症   □脑卒中   □癫痫  □帕金森综合症   □阿尔茨海默病(老年痴呆) □重症肌无力  □肌萎缩侧索硬化症  □青光眼  □黄斑性眼病  □银屑病  □白癜风  □慢性乙型肝炎    慢性丙型肝炎(□非 1b型  □1b型)  □非耐药性结核病  □艾滋病   □类风湿性关节炎    □强直性脊柱炎    □白塞氏病    □系统性硬化症    □干燥综合征    □多发性肌炎    □皮肌炎     □结节性多动脉炎    □脑瘫

特殊慢性病:□肺动脉高压   □特发性肺纤维化   □克罗恩病   □肝硬化   □慢性肾衰竭(尿毒症期)   □肢端肥大症    □肝豆状核变性    □多发性硬化    □重度特应性皮炎    □精神障碍     □耐药性结核病     □系统性红斑狼疮   □ANCA 相关血管炎    □先天性免疫蛋白缺乏症    □生长激素缺乏症    □普拉德-威利综合征    □尼曼匹克病    □心脏瓣膜置换术后    □血管支架植入术后   □心脏冠脉搭桥术后     器官移植术后(□器官移植术后抗排异治疗  □肾移植抗排异治疗  □肝移植抗排异治疗  □造血干细胞移植抗排异治疗)   血友病(□血友病  □血友病重症)  □特发性血小板减少性紫癜   □再生障碍性贫血   □骨髓增生异常综合征    □骨髓增生性疾病   □白血病    恶性肿瘤(□门诊治疗 □放化疗 □靶向治疗)

 

 

 

医师意见

认定慢性病名称:

确认依据:

 

 

 

 

科别:                  (副)主任医师签字:

年  月  日

医 保办

意 见

 

 

经办人

 

说明:1、门诊慢特病办理流程:医师填写——医院医保办初审——专家组审核——医院录入;

2、参保人员进行准入认定及申报送件时需携带此表,并附与申请病种相关住院或门诊病历、相关购药发票、相关检查报告单、社会保障卡原件。专科疾病需到市属相应专科医院进行认定。患两种及两种以上慢特病分别进行准入认定。

3、城镇职工医保门诊慢特病患者可自行选择本市内三家定点医疗机构就医和本市内一家慢性病病定点零售药店购药。城乡居民医保门诊慢特病患者可自行选择本市内三家定点医疗机构就医。选定后原则上当年内不得变更。

4、慢特病审核通过之后参保人直接持有效医疗保障凭证(医保电子凭证或社会保障卡等)在选定的定点医药机构就医结算,直接享受门诊慢特病待遇。此表一式两份,定点医疗机构和参保人各执一份。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

门诊慢特病准入认定标准

一、高血压 

根据高血压是否伴有并发症,分为 2类:

1.高血压。经二级及以上医院住院或门诊确诊,持续 1年以上门诊降压治疗记录或合并1年以上2型糖尿病用药记录,需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。

2.高血压伴并发症。经二级及以上医院住院确诊(或当地最高级别医疗机构疾病诊断证明),并合并有心(心肌梗死、充血性心力衰竭)、脑(脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死)、肾(血肌酐>125μmol/L、肾移植术后、肾透析)或视网膜病变(出血或渗出或视乳头水肿)并发症其中之一。

二、冠心病

经二级及以上医院确诊,并符合下列情况之一:

1.心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物(心肌酶谱或肌钙蛋白)检查,符合冠心病特征的;

2.典型临床表现,结合心电图符合急性心肌梗死特征,或经冠脉造影/冠脉 CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。

三、心功能不全

CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后,或下列三条中符合两条的:

1.有器质性心脏病/心肌病病史,经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能-级;

2.心脏超声检查证实左室舒张末期内径(LVDd)男>55mm、女>53mm和/或左室射血分数(LVEF)<50%;

3.BNP或 NT-pro-BNP检查升高。

四、慢性阻塞性肺疾病

经二级及以上住院确诊,并符合下列条件:

1.肺功能检查:吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<0.70;

2.胸部 X线检查或胸部 CT检查相关诊断报告。

五、支气管哮喘

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效,经二级及以上住院确诊,并符合下列情况之一:

1.支气管激发试验或舒张试验阳性;

2.昼夜 PEF变异率≥20%;

3.发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。

六、肺动脉高压

有相关临床表现,经三级医院或当地最高级别医院住院确诊,并符合下列条件的:

1.右心导管检查:静息状态下,平均肺动脉压≥25mmHg,

肺毛细血管楔压≤15mmHg;

2.超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40mmHg;

3.胸片检查显示肺动脉高压症。

七、特发性肺纤维化

经三级及以上医疗机构住院确诊;提供影像学检测报告、肺功能检测报告或病理报告(3项中2项)。

八、溃疡性结肠炎

有溃疡性结肠炎的临床表现,经三级医院或当地最高级别医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

九、克罗恩病

有克罗恩病的临床表现,经三级医院或当地最高级别医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

十、肝硬化

经二级及以上医院住院确诊各种原因导致的肝硬化,并符合下列中两项的:

1.肝功能异常:白蛋白<35g/L、ALT、AST或 ALP、GGT

高于正常值,或胆红素指标明显升高;

2.B超或 CT:肝裂增宽,门脾静脉增宽,左右叶比例失调,肝表面凹凸不平,脾大,腹水等;

3.胃镜或钡餐:食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张;

4.肝穿刺:有假小叶形成或纤维化表现;

5.B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。

十一、晚期血吸虫病

1.有血吸虫病疫水或疫区接触、生活史;

2.存在肝硬化的临床症状、体征或影像学依据,或存在血吸虫病引起的胃肠道症状或体征;

3.存在肠道、肝脏、脑组织或血清中病原学证据。

十二、自身免疫性肝病

因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病,具有相关临床表现,经二级及以上住院确诊,有下列抗体部分阳性:

抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体(KLM)抗体或抗线粒体抗体(AMA),(或)伴有血 IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变。

十三、慢性肾脏病

各种病因导致的肾功能不全,近半年内二级及以上医院住院确诊为慢性肾脏病,出现肾功能减退(GFR<60ml/min/1.73)及蛋白尿,且病程≥3个月。

十四、肾病综合征

经二级及以上医院住院确诊为肾病综合征,尿蛋白≥3.5g/d并且血浆蛋白<30g/d。

十五、慢性肾衰竭(尿毒症期)

下列条件之一,需门诊进行规范透析治疗的:

1.非糖尿病慢性肾衰竭患者 GFR≤10ml/min,糖尿病慢性肾衰竭患者 GFR10~15ml/min;

2.反复出现药物难以控制的高钾血症(血钾≥6.5mmol/L)或严重代谢性酸中毒(HCO3~≤13mmol/L);

3.药物难以纠正的高血容量性心衰;

4.尿毒症脑病;

5.严重的消化道症状、消化道出血。

十六、糖尿病

根据是否需要使用胰岛素治疗分为下列两类:

(一)糖尿病。经二级及以上医疗机构血糖检测确诊为糖尿病,并伴有视网膜病变(有微血管瘤、出血、渗出)、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病肾病(尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常)、肾功能不全或糖尿病肢端病其中之一,需要长期口服降糖药。

(二)糖尿病胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病,需要长期(半年以上)使用胰岛素治疗。

备注:1.无急性代谢紊乱(糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮高渗性昏迷等),应提供非同一天血糖检查结果;2.因急性疾病(如急性心肌梗死、脑中风等)住院时发现的高血糖疾病,应在病情稳定2周后重新检查;3.内分泌专科住院发现的高血糖应提供出院小结,非内分泌专科住院发现的高血糖应提供住院治疗期间的化验单;4.冠心病、脑卒中、糖尿病肾病(尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常)或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病需参保地(或就医地)最高级别医疗机构疾病诊断证明或相关科室检查报告。

十七、甲状腺功能亢进症

1.经二级及以上医院诊断确诊;

2.除外亚急性甲状腺炎症、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺毒症和甲状腺高功能腺瘤;

3.当地最高级别医疗机构甲状腺素测定(T3、T4、FT3、FT4、TSH)检验报告异常。

十八、甲状腺功能减退症

1.经二级及以上医院诊断确诊;

2.除外口服药物引起的一过性甲减、妊娠期甲减(待分娩6周后重新评估甲状腺功能)、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎症;

3.当地最高级别医疗机构甲状腺素测定检验报告(T3、T4、TSH)。

十九、肢端肥大症

经二级及以上医院诊断确诊,需要长期使用生长抑素治疗的患者。免疫组化染色 GH(+),胰岛素生长因子-Ⅰ水平升高。

二十、脑卒中

1.经住院诊断为脑出血或脑梗死,住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、认知障碍、言语障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状,经确诊为脑卒中后遗症,仍需继续治疗;

2.颅脑 CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病

灶,有脑血管狭窄或闭塞相关证据。

3.超声提示动脉硬化。

二十一、癫痫

经二级及以上医院神经内科专科医师确诊,各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要用药治疗者。

二十二、帕金森综合症

临床上出现静止性震颤或肌强直,并出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征其中两项的,并经二级及以上医院神经内科专科医师确诊,并需要开始抗帕金森病治疗的。

二十三、阿尔茨海默病(老年痴呆)

经三级医院或当地最高级别医院临床诊断为阿尔茨海默病,或其他各种原因脑病所致的痴呆患者。

二十四、肝豆状核变性

经住院或门诊确诊为肝豆状核变性,血清检查 CP降低,伴有头部 CT、MRI、肝功能等异常或 K-F环阳性、锥体外系症状、智力障碍或精神异常的表现。

二十五、重症肌无力

出现眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状,经二级及以上医院临床确诊为重症肌无力,并符合下列条件之一的:

1.新斯的明(或腾喜龙)试验:阳性;

2.疲劳试验:阳性;

3.免疫学检测:AchR-Ab滴度升高;

4.胸腺 CT检查:显示胸腺瘤改变;

5.肌电图检查报告异常,重复电刺激低频或高频递减;

6.mas受体阳性。

二十六、肌萎缩侧索硬化症

有肌无力、肌萎缩、吞咽困难等上或下运动神经元损害的临床症状,肌电图检查提示至少二个节段损害,经三级医院住院确诊,且病程≥3个月。

二十七、多发性硬化

经脑脊液和核磁共振相应检查等,当地最高级别医院住院诊断确诊。

二十八、青光眼

经三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师诊断青光眼,不适宜手术治疗,需长期门诊治疗的患者。

二十九、黄斑性眼病

1.经三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师诊断,由于黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、脉络膜新生血管或视网膜静脉阻塞引起的视力损害;

2.基线矫正视力 0.05-0.5;光感-0.5;

3.需有血管造影及光学相关断层扫描(OCT)证实黄斑区有新生血管,对于不适合做血管造影者,血管成像(OCTA)证实黄斑区有新生血管。

三十、银屑病

经二级甲等及以上皮肤专科医师确诊为银屑病,并且 BSA面积>5%且 PASI评分>5,中度至重度寻常型银屑病或关节型、脓疱型或红皮病型。

对传统治疗无效、禁忌或不能耐受的患者可选择生物制剂治疗。

三十一、白癜风

经三级医院或当地最高级别医院皮肤科专科医师确诊为白癜风,并符合下列情况之一的:

1.皮肤累及面部、颈部或双手背;

2.皮损累及总面积≥10cm2。

三十二、重度特应性皮炎

经三级医院或当地最高级别医院皮肤科专科医师确诊,传统治疗无效、有禁忌或不耐受,需要用生物制剂进行治疗的中重度特应性皮炎患者。

三十三、精神障碍

1.经精神专科医院确诊的下列精神疾病:

①精神分裂症、脑器质性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性障碍、妄想性障碍;

②慢性难治性抑郁症、难治性强迫症、躁狂症、多动症、儿童孤独症;

③偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;

④精神活性物质所致的精神障碍。

2.对于“心境障碍”或“抑郁障碍”需精神专科医院出具证明提示严重程度;

3.上述疾病需提供精神专科医院的诊断证明或出院小结。

三十四、慢性乙型肝炎

确需进行抗病毒治疗的乙肝患者,符合下列条件之一的:

1.①HBeAg阳性,HBVDNA≥105拷贝/ml;HBeAg阴性,

HBVDNA≥104拷贝/ml;②ALT≥2×ULN;如 ALT<2×ULN,但

肝组织学显示 KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。

2.①HBeAg阳性,HBVDNA≥105拷贝/ml;HBeAg阴性,

HBVDNA≥104拷贝/ml;②ALT≥ULN且年龄>40岁者。

3.B超或 CT检查报告肝硬化或肝癌,HBVDNA≥103拷贝/ml。

4.已经在二级及以上具备资质的医疗机构开始 3个月以上的规范抗病毒治疗,仍需继续治疗的。

三十五、慢性丙型肝炎

经传染病专科医院确诊,具有抗病毒治疗指征,需要按照临床诊疗规范进行抗病毒治疗。

-HCV和 HCVRNA阳性。根据临床分型分为 1b型和非 1b型。

本病种治疗终结后,再次申请需提供初治病例及复发的检查报告,经临床专家审核评估,需要继续进行抗病毒治疗的,可再次享受门诊待遇。

三十六、结核病

1.经专科医院或具备收治能力的二级甲等及以上综合性医院临床确诊为结核病,

2.具有相应部位结核病的影像学特征;

3.病理学或病原学标志阳性。

4.已实施抗结核治疗,需门诊进行规范抗结核治疗的。

耐药性结核患者需提供药敏检验报告和耐药治疗方案。

三十七、艾滋病

1.HIV抗体筛查试验阳性和 HIV补充试验阳性,或 HIV分离试验阳性,经具备相应资质的医疗机构确诊的患者;

2.当地疾控部门出具 HIV抗体确诊检测报告阳性的患者。

三十八、类风湿性关节炎

经二级及以上医院住院或风湿专科门诊确诊,并符合下列中两条的:

1.血沉异常升高或 CRP升高;

2.类风湿因子或抗 CCP阳性;

3.影像学检查骨关节及周围软组织特征性改变(至少有骨质稀疏),或关节 B超、MRI关节滑膜炎。

三十九、强直性脊柱炎

1.出现 3个月以上腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状,活动后疼痛可缓解,但休息不能减轻;腰椎在前后和侧屈方向活动受限;胸廓扩展范围小于正常值;

2.影像学检查:双侧骶髂关节炎 2-4级或单侧骶髂关节炎3-4级;或人类白细胞抗原 B27测定(HLA-B27)阳性;

3.经二级及以上医院住院或风湿专科门诊确诊。

四十、系统性红斑狼疮

出现颧部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现,经三级及以上医院住院确诊,并符合下列条件之一:

1.出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状;

2.出现精神系统或神经系统症状;

3.血液学异常(溶贫,血三系减少);

4.免疫学异常(抗 ds-DNA抗体阳性,或抗 Sm抗体阳性,或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性,或抗β2-GP1阳性);

5.狼疮肾炎;

6.抗核抗体阳性。

四十一、白塞氏病

出现口腔、眼、生殖器溃疡及皮肤特征性皮损并反复发作与缓解慢性过程,经三级医院或当地最高级别医院确诊,需要长期治疗的。

四十二、系统性硬化症 

临床出现皮肤肿胀硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征阳性、指趾尖端溃疡等临床表现,经三级医院或当地最高级别医院确诊,并符合下列条件之一的:

1.X光检查:肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变;

2.肺动脉高压或肾脏病变;

3.免疫学检测:抗 Scl-70(+),抗着丝点抗体(+)。

四十三、干燥综合征

经三级医院或当地最高级别医院确诊,并累及血液、肺、肾脏或肝脏等器官损害的相关检查或证明。

四十四、多发性肌炎 

经三级医院或当地最高级别医院诊住院确诊,具备肌炎特异性抗体阳性,符合以下任何一项:①四肢近端肌痛肌无力;②肌电图示肌源性损害;③肌活检示肌纤维变性和炎症反应及结缔组织增生;④肌酶升高。

四十五、皮肌炎

经三级医院或当地最高级别医院住院确诊,符合下列情况之一:①肌炎特异性抗体阳性;②特征性皮疹。

四十六、结节性多动脉炎

经三级医院或当地最高级别医院住院确诊,符合下列情况之一:①动脉造影显示动脉梗塞或动脉瘤形成;②B超或 MRI发现受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。

四十七、ANCA相关血管炎

经三级医院或当地最高级别医院住院确诊,MPO-ANCA或

PR3-ANCA阳性,符合下列 4项中的 1项:

1.鼻肺肾三联征;

2.肺肾累及;

3.鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸润;

4.病理报告证实。

四十八、先天性免疫蛋白缺乏症

经三级医疗机构住院确诊为先天性免疫蛋白缺乏症,需要替代疗法补充抗体免疫蛋白的患者。

四十九、生长激素缺乏症

经三级医院或当地最高级别医院住院或门诊确诊,年龄≤18周岁,需长期生长激素治疗的;有相应的检查确诊报告。

五十、普拉德-威利综合征

有明确的病史,伴有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下或特殊面容等典型临床表现;需提供分子遗传学确诊报告。

五十一、脑瘫

经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪,年龄≤14周岁,需长期门诊康复治疗的。

五十二、尼曼匹克病

经三级医院或当地最高级别医院住院或门诊确诊,提供分子遗传学确诊报告或符合下列 5项中 3项的。

1.肝脾肿大;

2.有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑;

3.外周血淋巴细胞浆和单核细胞浆有空泡;

4.骨髓可找到泡沫细胞;

5.X线肺部呈粟粒样或网状浸润。

五十三、心脏瓣膜置换术后 

心脏瓣膜置换术后,需长期进行抗凝治疗的,需提供出院记录和手术记录单。

五十四、血管支架植入术后

血管支架(含外周血管支架)植入术后,需进行抗凝治疗的,需提供出院记录和手术记录单。

五十五、心脏冠脉搭桥术后

冠脉搭桥(支架)术后需长期行抗凝治疗的患者。

本病与冠心病待遇不重复享受。

五十六、器官移植术后

既往有严重脏器疾病史,经三级甲等医院住院手术移植异体器官(组织),移植后需长期服用抗排异药物治疗的。根据移植器官(组织)不同,分为肾移植术后、肝移植抗术后、造血干细胞移植抗术后等(其他)器官移植术后的抗排异治疗。需提供移植手术出院记录和移植手术记录单。

五十七、血友病

1.经三级医院或当地最高级别医院血液科专科医师确诊,需要在门诊接受凝血因子输入等相应治疗的。

2.需提供三级医院凝血因子活性检测报告。

凝血因子活性<1%为重型血友病。

五十八、特发性血小板减少性紫癜

经二级及以上医院住院确诊,排除继发性血小板减少症,血小板检查减少或骨髓象检查异常。

五十九、再生障碍性贫血

经三级医院或当地最高级别医院诊断为慢性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血(病情稳定期)。

六十、骨髓增生异常综合征

出现血液病临床症状,经三级医院或当地最高级别医院住院确诊为骨髓增生异常综合征,并符合下列条件之一的:

1.血象:全血细胞减少,或任 1.2系细胞减少表现;

2.骨髓象:有三系、两系或任一系血细胞的病态造血。

六十一、骨髓增生性疾病

经三级医院或当地最高级别医院确诊为真性红细胞增多症、原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化,并有血象和骨髓象的检查结果,需在门诊长期用药治疗的。

六十二、白血病

典型的临床表现,经三级医院或当地最高级别医院住院诊断为白血病,并经专科医师审核,确需门诊治疗的。需提供血液系统检查报告和上述医疗机构出具的诊疗方案。

六十三、恶性肿瘤

1.经三级医院或当地最高级别医院住院或门诊确诊为恶性肿瘤(含淋巴瘤、骨髓瘤),且肿瘤未愈、转移、复发或新发,有相应的病理检查或免疫组化检查报告,需继续门诊治疗的。

2.特殊情况无法取得病理确诊,根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后,经三级医院或当地最高级别医院住院诊断为恶性肿瘤,需要门诊治疗的。

3.恶性肿瘤根治术后,需临床严密随访的患者,需同时提供相应的手术治疗记录单和病理报告。

根据不同确诊患者的治疗方式,病种认定分为下列 3类:

1)恶性肿瘤(放化疗):包括各类肿瘤的化疗、放疗、内分泌治疗、灌注治疗

2)恶性肿瘤治疗(靶向治疗):有相应靶向治疗药物,符合药物的适用范围,治疗药品在医保目录内,并需提供医疗机构出具的诊疗方案。

3)恶性肿瘤门诊治疗:无需或不适宜进行放化疗或靶向治疗,但仍需要长期或定期门诊检查或护理的其他肿瘤(或肿瘤术后)患者。

 

 

附件4

 

基本医保普通门诊慢特病限额及报销比例

病种名称

城镇职工医疗保险

城乡居民医疗保险

年支付

限额(元)

报销

比例

年支付限额(元)

报销

比例

高血压

3500












3000

60%

冠心病

3500

3000

60%

心功能不全

3500

3000

60%

慢性阻塞性肺疾病

3500

3000

60%

支气管哮喘

3500

3000

60%

溃疡性结肠炎

3500

3000

60%

晚期血吸虫病

3500

3000

60%

自身免疫性肝病

8000

3000

60%

慢性肾脏病

3500

3000

60%

肾病综合征

3500

3000

60%

糖尿病

3500

3000

60%

甲状腺功能亢进

3500

3000

60%

甲状腺功能减退

3500

3000

60%

脑卒中

3500

3000

60%

癫痫

3500

3000

60%

帕金森综合征

3500

3000

60%

阿尔茨海默病(老年痴呆)

3500

3000

60%

重症肌无力

3500

3000

60%

肌萎缩侧索硬化症

3500

3000

60%

青光眼

3500

3000

60%

黄斑性眼病

8000

3000

60%

银屑病

3500

3000

60%

白癜风

3500

3000

60%

慢性乙型肝炎

8000

3000

60%

慢性丙型肝炎(非1B型)

8000

3000

60%

慢性丙型肝炎(1B型)

8000

3000

60%

非耐药性结核病

3500

3000

60%

艾滋病

3500

3000

60%

类风湿性关节炎

3500

3000

60%

强直性脊柱炎

3500

3000

60%

白塞氏病

3500

3000

60%

系统性硬化症

3500

3000

60%

干燥综合征

3500

3000

60%

多发性肌炎

3500

3000

60%

皮肌炎

3500

3000

60%

结节性多动脉炎

3500

3000

60%

脑瘫

3500

3000

60%

     

 


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