关于印发《芜湖市城镇职工医疗救助保险、
大病医疗补充保险合同履约考核细则》的通知
各县市区医保局、经开区人社局、三山经开区医疗卫生局，市医保中心：
现将《芜湖市城镇职工医疗救助保险、大病医疗补充保险合同履约考核细则》印发给你们，并就有关事项通知如下：
一、原市区城镇职工医疗救助保险和职工大病医疗补充保险、原市区居民大病医疗补充保险由市医保局组织实施；
二、其余各县市区城镇职工医疗救助保险、职工大病医疗补充保险、居民大病医疗补充保险参照执行；
三、本考核细则用于2020年度商保公司合同履约考核。
芜湖市医疗保障局
2021年11月1日
芜湖市城镇职工医疗救助保险、大病医疗
补充保险合同履约考核细则
第一章 总则
第一条 为明确承保商业保险公司参与我市医疗保险管理工作职责，更好地履行合同，特制定本细则。
第二条 本细则为《芜湖市城镇职工医疗救助保险、大病医疗补充保险合同》、《芜湖市城镇职工医疗救助保险、大病医疗补充保险补充协议》、《芜湖市居民大病医疗补充保险合同》和《芜湖市居民大病医疗补充保险补充协议》的组成部分，具有相同的法律效力。
第二章 组织管理（120分）
第三条 承保商业保险公司招录的参与医疗保险管理人员应符合招标文件的规定。本条满分14分，不符合要求的，每一例扣1分。
第四条 承保商业保险公司应按合同配备工作人员，本条满分10分，对未按照合同要求支付待遇等原因造成人员流失，未及时补足每例扣5分。
第五条 承保商业保险公司按投标承诺投入必要的软硬件设备及巡查用车。本条满分5分，未配备到位的扣5分。
第六条 承保商业保险公司应保守参保人员信息和各项基金秘密，未经市医保部门授权，为第三方提供信息的，扣10分。造成参保人员和医保基金损害的，应依法赔偿，情节严重的，移送司法机关，终止合同。
第七条 承保商业保险工作人员违反工作流程，徇私舞弊，收受服务对象宴请和接受各种礼金、有价证券，每例扣10分，扣满50分为止。情况严重的，被司法机关处理的，直接扣50分。
第八条 承保商业保险工作人员应遵守医疗保险工作管理规定，受到举报、投诉并经查实的，每例扣5分，扣满20分为止。
第九条 承保商业保险公司应邀请医疗专家，组织开展监管人员业务培训，全年培训会不少于4次。每少一次培训扣1分，扣满4分为止。
第十条 承保商业保险公司不得给工作人员增加超过合同业务范围的工作任务，如商业保险任务等。如有发现扣7分。
第三章 医疗监管（90分）
第十一条 按时完成对协议医药机构医疗费用和门诊慢性病初审工作，未完成的扣5分。
第十二条 对协议医疗机构上传的出院诊断进行筛查，根据筛查结果对病种分值提出修正意见，未及时完成的每例扣2分，扣满20分为止。
第十三条 按时筛查监控软件疑点数据，对筛查的疑点未进行审核的，每例扣2分，扣满20分为止。
第十四条 做好协议医疗机构巡查工作，未按合同要求进行巡查的，每例扣2分，扣满20分为止。
第十五条 做好病历专家评审相关工作，未按规定完成的，每次扣2分，扣满10分为止。
第十六条 做好宣传国家、省、市医疗保险政策，落实医疗保险有关制度，为协议医药机构及参保人提供优质咨询服务，未做好宣传引导及优质咨询服务，受到投诉的，每次扣1分，扣满5分为止。
第十七条 做好医疗保险管理相关业务档案整理归档工作，未按时完成的，每次扣2分，扣满10分为止。
第四章 基金结算和拨付（90分）
第十八条 对异地大额医疗费用发票进行真伪核实，并做好核实记录，核实率应达100%，每少一个百分点扣0.5分，总分30分。
第十九条 医保中心按合同要求将医疗救助保险金转入承保商业保险公司账户，承保商业保险公司在收到款项后5个工作日内，将赔款转至医保中心指定账户。承保商业保险公司逾期转款的，除按照协议约定支付滞纳金外，每延迟一天扣1分，扣满30分止。
第二十条 医保中心按合同要求将大病医疗补充保险金转入承保商业保险公司账户，承保商业保险公司应按合同约定及时足额拨付赔款。因没有及时赔付，受服务对象投诉的，每次扣1分，扣满30分为止。
第五章 考核清算
第二十一条 考核资金按合同约定标准确定。
第二十二条 考核采取扣分制，总计设置分值300分，每分值对应金额为当年考核资金/300，每项考核扣完为止，不超额扣分。
第二十三条 承保商业保险公司招录人员应符合合同和补充协议约定，并在年度合同签订后一个月内到岗，对延迟到岗在考核盈利中扣除。延迟到岗不足月的，超过15天的，按照一个月计算；小于15天的，不计算为延迟月数。扣款金额=延迟到岗人数*延迟月数*年人均工资/12
第二十四条 承保商业保险公司应按合同约定保障员工待遇，不按约定发放的，其不足部分从考核资金中扣除。
第二十五条 承保商业保险公司应按合同要求投入管理成本，非人力管理成本投入不足部分全部扣回。
第二十六条 由市医保局组织对承保商业保险公司进行考核。根据考核结果，经办机构在与承保商业保险公司年度清算前完成履约细则扣分统计，并在结算承保商业保险公司年度清算资金中扣除。
皖公网安备 34020702000497号