无为市分局：三措并举破难题 绘就医疗保障新图景

今年以来，无为市分局紧扣“为民、便民、惠民”核心目标，以“创新机制、优化服务”为主线，推出系列务实举措，推动医保工作提质增效，群众满意度持续攀升。

一、构建“线上+线下+高效”，织密医保服务“便民网”。一是线上推广“掌上办”。依托国家医保公共服务平台、“皖事通”APP等线上渠道，全面推动医保服务“一网通办”，开通参保登记、门诊慢特病病种认定、异地就医备案等28项高频服务事项全流程网办。2025年，我市参保群众线上备案4.18万人次，申请慢性病6524人次，累计为群众减少跑腿次数超4万次。二是线下打造“就近办”。打造“15分钟医保服务圈”，建立市、镇、村三级医保服务点322个，实现参保登记、待遇查询、异地就医备案等22项高频事项“就近办”，并加强对基层医保服务人员的业务培训与指导，统一服务标准，规范操作流程，确保基层医保经办“接得住、办得好”。三是持续推动“高效办”。在医保分中心设立“潮汐窗口”，高峰时段增开2个临时窗口，同步推行“午间不打烊”服务，优化窗口服务流程；全面推行“一窗通办”模式，实现“前台综合受理、后台分类审批”；健全“帮办代办”机制，设置“拥军适老助残优孕”绿色通道，提供“一对一”的咨询引导和全程代办，精准解决“办事难”问题。2025年，通过流程再造办事环节压缩30%，办理时限缩减45%，申办材料精简25%，平均等候时长由15分钟降到10分钟，差评率为0。

二、构建“协同+基本+补充”，筑牢民生兜底“防护堤”。一是完善协同机制，夯实保障基础。主动联动民政、乡村振兴、卫健等部门，建立“信息共享+资源协同”工作机制，搭建困难群众信息共享平台，实时同步低保对象、特困人员、孤儿和监测对象等困难群体动态信息，实现保障对象“精准识别、动态管理”；引导基层医疗机构为老年人提供家庭医生签约，将符合长期护理保险护理服务机构纳入定点管理。二是聚焦困难群体，实现“应保尽保”。围绕困难群体“参保无遗漏、保障不缺位”目标，落实参保费用代缴政策，2025年资助低保、特困和监测户等困难群体4.29万人参加城乡居民基本医疗保险，共支出医疗救助金1507.78万元，确保困难群体参保率达100%，真正实现“不漏一户、不落一人”的全员保障目标。三是强化医疗救助，做到“精准兜底”。针对大病患者“医疗费用高、负担重”痛点，落实“三重基本保障+倾斜救助”的梯次救助体系，实行“一站式”结算，减少患者“先垫付、后报销”的资金压力。2025年1-11月，救助低保、特困和监测户等困难群体19.09万人次，支出医疗救助资金4698.61万元，救助因病致贫重病患者138人，支出医疗救助资金94万元。

三、强化“联动+监管+宣传”，守护医保基金“安全线”。一是建强联动机制，优化监管体系。联合卫健、公安、市监、纪检监察等部门建立信息共享、线索移交、联合查处工作机制，畅通群众监督举报渠道，落实举报奖励制度，形成“内部监管无死角、外部监督全覆盖”的防控网络，守护医保基金。二是强化监管举措，提升治理效能。采用“科技赋能+制度约束”的精准防控模式，精准打击欺诈骗保行为。通过智能监控大数据分析，精准识别过度检查、超量开药、虚构医疗服务等违规行为，及时发出预警。同时，通过人脸识别、药品追溯码、电子处方流转等技术，有效防范冒名就医、倒卖“回流药”、处方造假等问题。建立失信惩戒机制，将违法违规信息纳入信用档案，提高违法成本，形成有效震慑。2025年以来，通过智能监控累计筛查疑点数据8253条。通过对国家下发的4000余条追溯码疑点信息的进行核查，筛查出20条高风险数据涉及回流药，目前累计暂停医保服务资格5家，约谈医药机构8家。三是深化宣传普及，增强保护意识。组建“政策宣讲队”，通过集中培训、发放宣传手册、现场答疑等形式开展覆盖全市20个镇 277个村（社区）的“医保政策赶大集”活动，覆盖群众及基层医保工作人员约3.2万人次，有效引导群众“知政策、懂政策、护基金”，筑牢医保基金安全的群众防线。