鸠江区分局：严把“三关” 筑牢医保意外伤害核查“防护网”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医保工作的核心使命。为坚决遏制医保意外伤害领域违规报销行为，确保基金精准规范使用，鸠江区分局主动担当、精准施策，通过严把“登记关、稽核关、公示关”，不断完善核查机制、加大监管力度，为医保基金安全筑牢坚实“防护网”。截至2025年11月，该区共核实意外伤害住院报销案件2222件，意外伤害门诊报销案件117件。

一、严把登记关，源头过滤提效能

强化外伤报销材料审核力度，严格规范登记流程，要求医保窗口收件时，逐一对首诊医生开具的出院记录、门诊病历等关键材料进行细致核验，精准锁定患者受伤原因、时间、地点及救治经过等核心信息。针对材料存疑、信息模糊的案件，窗口工作人员第一时间与就诊医院联动对接，通过核查诊疗记录、询问接诊医生等方式逐项核实，从源头过滤不合理报销申请，确保参保人信息真实可溯、报销材料完整合规。

二、严把核查关，精准监管无死角

为提升核查精准度，聚焦高费用、存疑点案件，开展全方位、深层次稽核。对医药费用较高、病案记录与患者实际描述不一致等异常情况，组建专业核查组细致甄别，深挖违规线索；创新建立“经办机构+街道社区”联动核查机制，组织工作人员深入参保群众居住地、事故发生地实地走访，详细核实受伤经过，督促参保人签署意外伤害无责任人承诺书。对复杂疑难案件及5万以上大额费用，通过组织报销审核人员专题讨论会集体研判，形成“受理—核查—研判—定论”的闭环监管流程，坚决杜绝虚假申报、违规报销等行为。

三、严把监督关，阳光公示强约束

坚持“阳光公示”原则，每月通过街道、社区宣传公示栏，全面公示辖区内外伤住院人员报销信息，主动接受群众监督与舆论监督。同时，畅通社会监督渠道，公开举报电话、邮箱等联系方式，鼓励群众积极参与医保基金监管，营造“人人关心基金安全、人人参与基金监管”的良好氛围。