繁昌区分局：把好“三关”，做好意外伤害基金审核监管

繁昌区分局细化外伤报销审核流程管理，强化风险防控，切实维护参保人的合法权益。2024年，繁昌区医保窗口拒付外伤报销6例，抽查全市医疗机构病历200余份，追回隐瞒他方责任报销3件。

把好医院审核关。要求接诊医生做好首次就诊登记，详细写明受伤原因。对明确无他方责任的外伤，填写《芜湖市医疗保险意外伤害调查表》《芜湖市无第三方责任承诺书》，按照普通住院直接结算，对患者存在责任占比的外伤材料，告知患者拿到区医保窗口手工结算。

把好窗口受理关。明确无他方责任的外伤材料，参照普通住院材料受理；存在第三方责任的，需要提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件作为佐证。严格落实他人代办和承诺制度；对材料缺项的工伤或明显第三方全责的，当场告知不予受理。

把好稽核调查关。详细比对意外伤害调查表内容与病案资料描述是否一致，核对受伤原因，将受理的意外伤害人员名单与公安局交通事故受伤人员进一步比对。针对伤情严重、受伤情况复杂、描述不清以及可能涉及不纳入医疗保险基金支付范围情形的，组织区、镇、村三级经办人员前往患者居住地开展外伤现场调查，确保事实清楚，责任清晰。