无为市分局：“两严一强化”推进医保审核稽核工作

2024年，无为市辖区参保群众就诊购药人次达280.05万，总费用19.68亿元。面对大量的医保结算数据审核、巨额的基金支付管理，芜湖市医保局无为市分局结合工作实际，在机制上创新、在流程上细化、在重点上突破，积极探索形成无为医保特色的排查、审核扣款、协议处理的监管模式。

严格工作程序。严格拨付流程,医疗费用结算拨付按照定点医药机构对账、医保分中心审核、市级经办机构拨付的流程进行，各环节分工明确、各负其责、紧密衔接，确保各定点医药机构结算医疗费用按期完成拨付。每月反馈拨付失败数据及时进行核对，重新推送拨付,保证应拨付医药机构的医保费用一分不少的拨付到账。

严把审核关口。一是建立内部审核轮岗制。负责定点医药机构月结审核的人员按年进行轮岗，加强对重点岗位和关键人员的监督，强化内控管理。二是严格执行“三审”制度。每周五对本周审核总费用4万以上的费用进行集体会商审核；智能审核异常的费用进行全覆盖审核。对于资料不全报销费用直接退回整改或者直接拒付。每月10日前，由主要负责人审核月结总费用。三是按照“谁结算、谁负责”的原则，指定结算报销费用的定点医疗机构执行首审责任制和首结负责制，建立规范严密的结算管理责任体系，对医疗机构结算人员定期开展风险评估，实行轮岗制。 

强化稽核检查。依托智能监管系统，通过“大数据”比对分析，将数据变为稽核引导的依据。通过各项目、各类别费用占比排名，各类费用同比、环比增幅排名等，对指标异常、排名靠前的定点单位，进行重点分析、重点稽核，查找回应指标异常背后的原委。开展特殊项目的专项稽核，针对日间手术，日间病床进行有针对性的专项稽核。对发现的重大金额、重大问题、重要事项，内部形成经办会商机制，针对典型问题进行拒付。