无为市分局：“三着力”强化医保基金监管

为切实维护医保基金安全，规范医保基金合理使用，无为市分局以“三着力”不断强化医保基金监管工作，为参保群众的“看病钱”“救命钱”保驾护航。

一、建长效，着力完善机制建设。

完善医保协议管理,全面梳理现行医保政策，依据法规修订完善医保协议内容，建立“总量控制、动态平衡”的长效机制。强化定点医药机构考核，严把定点、履约、处理三道关口，督促各定点医药机构及从业人员严格履行协议内容。建立基金分析机制,加强基金运行分析，定期对会计数据和结算数据进行整理和融合，瞄准住院率、次均费用、基金支出增长率等主要指标进行重点分析，科学研判医保基金运行趋势，通过用“数据说话”的方式及时开展基金风险预警，有效防范基金运行风险。

二、谋高效，着力强化监管方式。

建立监管负面清单,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律政策规定，结合日常检查发现的高频次违规问题，汇编形成《无为市医疗保障基金监管负面清单》。要求各定点医药机构对照负面清单，认真开展自查自纠，规范医保基金使用行为，强化自我管理能力。启动智能拦截拒付,依托智能监管子系统，实时审核定点医药机构是否存在如超量开药、超限用药、重复住院、分解住院等违规行为，及时进行有效提示和拦截，从源头上管好医保医师“一支笔”，促进医保医师合理检查、合理用药、合理治疗。按月开展结算数据疑点核查，对存在的疑点费用核实后拒付，实现“事前警示、事中管控”全程智能监控。

三、求实效，着力加大综合治理。

维持监管高压态势,启动医保基金强监管工作，不断强化打击欺诈骗保的高压态势。按照“区分性质、分类处置”原则，综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，构建形成 “行政检查、专项治理、飞行检查、日常监管、智能监控、社会监督”六位一体监管格局。推进社会共同监管,畅通投诉举报渠道，积极动员社会力量参与医保基金监督，对涉及违法违规使用医疗保障基金的举报，按规定予以奖励。强化典型案例宣传，加大警示教育力度。奏响基金监管“最强音”，让广大医保基金使用人员心存敬畏，不越红线，努力营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。