直属分局：“三关”做好意外伤害报销工作

    为织牢基金“安全网”，直属分局“严”字当头，把好医保外伤报销“三关”，守好人民群众“救命钱”，切实维护医保基金安全和参保人员权益。

　　一是严把初审准入关。通过医保政策培训，要求首诊医生准确填写住院病历，详细记录受伤原因、时间、地点、救治经过，对于不能报销的直接告知原因。参保人员因外伤入院，需如实填写意外伤害承诺书，明确无第三方责任或工伤责任，出院即时结算。对于直接到医保窗口申报的，实行“一站式”直接受理，对初审中发现不能报销的，按照外伤报销政策当面告知。

　　二是严把核查认定关。严格按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，明确区分工伤与基本医疗保险报销范围。对于外伤时间、地点和原因不详或存疑的，首先对患者本人或者了解患者受伤经过的第三人进行调查询问，再根据工作需要，安排人员前往当事人居住地或受伤地实地调查走访。在调查核实中发现受伤情况复杂或受伤事实不清楚等存疑的意外伤害案件，联合镇（街）医保经办人员实地走访逐一排查核实。

　　三是严把宣传监督关。采取发放宣传资料、接受群众举报等方式，鼓励社会监督。线上通过微信公众号、微信朋友圈转发宣传医保政策；线下结合基金监管集中宣传月、跨省异地就医直接结算宣传月等活动，加大医保意外伤害政策宣传力度。针对意外伤害参保人员虚构事实、伪造材料等行为，一经查实，医保支付费用及时予以追回并追究其相应的法律责任。