繁昌区分局：“三抓三促”提升医保基金监管效能

为进一步规范定点医药机构服务行为，堵塞基金监管漏洞，维护参保群众利益，繁昌区分局实施“三抓三促”举措，提升基金监管质效，保障基金健康、平稳、安全运行。截至目前，已完成16家定点医药机构口腔专项、精神病专项和重点领域全覆盖检查，约谈10余家医疗机构负责人，立案调查1家定点医疗机构。

抓业务学习，促监管能力提升。一方面组织基金监管人员有重点、有步骤地对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等一系列医保法律法规和政策开展学习研讨，熟练掌握法律法规内涵和业务经办要求，确保依法检查、程序合法、处理有据；另一方面积极向有关部门请教学习专项领域政策规定，与定点医疗机构临床医生面对面座谈交流，及时补足专业知识短板，为涉嫌诊疗违规行为准确定性奠定坚实的基础，有效提升工作人员的监管执法能力。

抓数据赋能，促检查质效提升。通过医保信息系统精准抓取各类结算数据，获取检查相关数据，利用基金监管规则筛选出疑点数据。根据疑点数据现场核实相关病历和设备、设施及人员情况，结合卫健部门相应诊疗服务规范和医保部门政策文件，准确锁定医疗医保服务违规行为，核定违规数量与金额。提高各类医保专项检查和全覆盖检查质量和工作效率。

抓结果运用，促整改效果提升。根据检查结果不同，依据相关法律法规和文件规定及协议约定，及时追回各定点医药机构违规使用的医保基金；对存在违规行为的定点医药机构相关负责人进行约谈，并责令限期整改到位；对涉嫌违法的定点医药机构进行立案调查，查实后依据相关法律法规予以行政处罚，涉嫌犯罪的，移交给有关司法机关追究相应的法律责任，形成强大的高压态势和震慑效果，促进各类违规行为得到及时有效整改，为医保基金安全运行营造良好的社会大环境。