无为市分局：让“数据说话”推动医保基金精细化管理

为充分发挥医保基金惠民生、防风险、保稳定的作用，无为市分局始终把维护基金安全作为首要任务，按照“定股室、建机制、强运用”的原则，切实加强总额预算管理，建立医保基金运行常态化分析机制，让“数据”说话，推动医保基金精细化管理，保障医保基金可持续运行。

一、建章立制，强化医保基金运行精细化管理。

明确各股室责任，建立医保基金常态化分析制度，紧密围绕医保基金收支情况，建立健全季分析、年度评价通报等工作机制，以医保基金运行过程中征缴、结算、拨付等数据为基础，对医保基金收支预算进行全流程精细化管理。通过近两年数据比对，客观反映本年度医保基金运行态势，多维度、多角度让“数据说话”，有效提升医保基金运行分析整体质量。 

二、预警监测，强化医保基金运行纵深化分析。

通过以历史参保人数、基金收支报表数据为基础的方式，分险种、分项目、分类型进行基金运行纵深分析，瞄准住院总费用、住院率、住院人次、实际报销比例、次均住院费用、市外就诊率、实际报销比等主要因素，进行重点分析。通过横比、纵比、同比、环比等不同维度、不同层面对数据变化进行细化分析，对指标异常的医疗机构进行预警，及时进行约谈，分析查找原因，及时进行整改。

三、运用结果，强化医保基金运行常态化管理。

针对医保基金运行链条长、风险点多的特性，在坚持基金运行全领域、全过程常态化管理的基础上，重点关注预警提示情况，利用分析比对结果，有针对性开展专项检查、重点抽查、定期复查，加大对经办机构及定点医药机构的管理力度。全面提升风险防控和治理能力，积极落实基金分析结果应用，为医保基金平稳运行、政策调整和医保经办服务提升提供有力数据支撑。2024年1月至4月，通过有针对性的对20家定点医疗机构进行数据分析筛查，筛选数据量达40605人次，疑点数据5526人次。