镜湖区分局：推进医保基金智能监管

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，镜湖区分局实施大数据实时动态智能监控，构建医保基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。 

一是加强组织领导，健全工作机制。组织召开专题工作会议，推进部署医保智能监管工作。加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同。健全数据安全工作机制，严格按照相关法律法规要求，提高信息安全防护和应急处置能力，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用，确保网络信息安全。

二是优化智能审核，监控业务流程。开通使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。充分利用系统中设定“门诊挂号、门诊收费登记、住院登记、住院收费登记、住院执行医嘱”等多种触发场景开展医保基金智能监管。促使医疗机构由“被动监管”向“主动参与”转变，为医务人员科学诊治提供帮助，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险，督促医务人员合理检查、合理用药。

三是拓展应用场景，提升监管成效。加强DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，目前智能监管子系统中已设定“门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算、购药划卡”等多种触发场景，在患者住院期间或结算环节，对医务人员过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费等疑似违规诊疗行为进行再次预警，通过前移监管关口，从而达到“抓早抓小”“防微杜渐”，规范医疗服务行为的目的。同时，事中预警情况将同步于智能监管子系统后台生成分析图表，实时提醒医保基金监管人员及时处理已发生的疑似违规使用医保基金行为，控制不合理医疗费用的发生。实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。