镜湖区分局： 严格规范意外伤害审核报销

为保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，促进医疗保险基金安全运行，镜湖区分局持续加大医保稽核调查工作力度，严把“三关”，规范外伤报销流程，有效杜绝外伤报销中“隐瞒病情”等现象发生。

一是严把“入口关”。充分发挥对医疗机构和医保医师协议管理作用，严格落实首诊医生负责制，如实记录外伤患者的情况，告知患者填写《意外伤害病人备案表》，并及时报备审批。为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”，确保医疗保险基金安全平稳运行。

 二是严把“程序关”。严格落实意外伤害待遇报销流程，报销单据经初审、复审、案件调查、理算、录入复核后再由专人制表、双人核对，最后进入赔付环节。对存在疑问的案件，由初审人员登记后移交稽核人员进行进一步调查。同时，严格落实“放管服”改革要求，按照“应减尽减”原则，进一步精简办事材料、压缩办事时限，除个别特殊案件需要延长调查时限的，意外伤害报销案件报销时限参照普通住院报销时限要求实行，充分保障参保群众利益。

三是严把“监管关”。设立并公开举报电话，首诊医师如瞒报或串通外伤患者篡改医疗文书、参保人员虚构事实，一经查实，除追回补偿的医保基金外，并按相关规定进行处罚。