鸠江区分局：“三做好”加强外伤核查 提升稽核效能

意外伤害责任认定工作难度大、涉及面广，鸠江区分局从三方面着手，加强意外伤害费用核查工作，有效提升外伤稽核效能。

一是做好政策宣传，控制源头。加强定点医疗机构、镇街、村居对参保群众关于城乡居民医保意外伤害政策的宣传引导，同时要求首诊医生必须真实详尽地记录医疗文书并明确标注意外伤害原因。对因意外伤害发生的医疗费用定点医疗机构、镇街需如实调查了解受伤情况。

二是做好外伤认定，明确责任。严格按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，明确区分工伤与基本医疗保险报销范围。严谨核查意外伤害事件是否存在第三方责任及责任划分。对诸如打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒、医疗事故、工伤等因素导致的非医保报销费用，严格执行拒付原则。

三是做好全程监管，公开公正。严格核查，对医药费用较高、病案记录与实际描述不符等情况进行细致甄别核实。对意外伤害发生的医疗费用，经办机构联合所属街道社区开展走访调查，核实参保群众受伤经过，签署意外伤害无责任人承诺书，必要时组织外伤讨论会决定，实现完整的监管流程。外伤调查情况由所属社区进行公示，主动接受社会公众的广泛监督，确保公正透明。