无为市分局：加强医保基金常态化监管 守护人民群众“救命钱”

无为市以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

一、健全完善常态化监管机制

一是健全监督检查机制。进一步完善以上查下、区域间交叉互查的工作机制，采取专项整治、日常巡查等多形式检查模式，探索推行市外专家团队共同参与监督检查等方式。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。

二是优化日常协作机制。建立维护医保基金安全联席会议机制，压紧压实相关职能部门的主体责任，加大监督检查频次和密度，提高医保基金运行效率和抗风险能力。紧盯医保基金管理和使用，加强与卫健、公安、市监等部门信息共享、线索互移、协调联动，强化一线跟进、过程管控、跟踪问效。2023年共依法依规约谈警示定点医药机构54家次，解除协议1家，行政立案1起。

三是完善应急处置机制。完善紧急重大事项请示报告和突发事件信息报告制度，做好监测预警和提前研判，完善应对处置流程，有针对性地组织业务骨干开展培训，提升应对处置重大事项能力。强化重大风险防范责任和履责能力，探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形。

二、抓实抓细常态化监管工作

一是加强日常监管。设立专职医保基金监管队伍，成立医保基金监管分中心，建立由医疗、医药、医保、财务等领域82名专家组成的基金监管专家库，建立295人组成的医保基金检查员和监督员库，支撑基金监管工作常态化开展。同时推动基金监管关口前移，强化工作数据动态分析，发现疑点问题及时预警，下发“提示单”避免问题“滚雪球”。2023年共向医药机构下发监管提示单150余份，涉及疑点问题400余项。

二是推进智能监控。智慧赋能，全量审核，推动471家定点医药机构接入安徽省智能监管子系统，确保医药机构全量结算数据百分百纳入智能审核范围。紧盯重点，分析典型欺诈骗保的行为规律，完善监控知识库和规则库，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，同时结合现场检查15家定点医疗机构的实际情况，完善监控规则的设定，有效提升监管实效。

三是强化社会监督。完善举报投诉机制，畅通投诉渠道，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。宣传月期间，集中开展医保基金监管进社区、进医院两场大型线下宣传活动，面向社区居民、患者家属宣传医保基金监管政策、解读打击欺诈骗保奖励办法，引导群众自觉维护医保基金安全。

三、压紧压实常态化监管责任

一是压实医保部门监管责任。加强对医保经办机构的监督管理，强化对医保经办机构医保协议签订、履行相关职责情况的监督，促进医保经办机构业务规范。加强对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，依法查处违法使用医保基金的行为。

二是落实经办机构审核责任。提高日常审核能力，通过智能审核、专家抽审等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。强化对定点医药机构的医保协议管理，加大对医保协议履行、执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度。

三是夯实医药机构主体责任。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金。向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。