芜湖市医疗保障局行政处罚分表（2024年版）

发布时间：2025-04-29 09:58信息来源： 芜湖市医疗保障局阅读次数： 字体：【大 中 小】
序号 权力类型 权力名称 子项 实施依据 责任事项 追责情形 备注
1 行政处罚 对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的 ， 由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 1.立案阶段责任：医保行政部门对初步调查或检查发现涉嫌医保违法行为应当立案，并制作立案呈批表；
2.调查取证阶段责任：对立案的案件，医保行政部门必须全面、客观、公正地调查或检查，依法收集证据。执法人员不得少于两人，应出示执法证件，允许当事人辩解陈述，执法人员应保守有关秘密且与当事人有直接利害关系的应当回避；
3.审理审查阶段责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审理审查，提出处理意见，对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，应当集体讨论 决定；
4.告知阶段责任：告知当事人给予行政处罚的事实、依据和理由及享有的陈述、申辩、要求听证等权利；
5.决定阶段责任：依法需要给予行政处罚的，应制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容；
6.送达阶段责任：行政处罚决定书应在7日内送达当事人；当事人有直接利害关系的应当回避；
7.执行阶段责任：当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼， 又不履行行政处罚决定的，医保行政部门可依法 申请法院强制执行；
8.归档阶段责任：执法人员按期制作案卷，并移交案卷管理 人员归档；
9.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.没有法律和事实依据实施行政处罚的；
2.擅自改变行政处罚种类、 幅度的；
3.违反法定的行政处罚程序的；
4.符合听证条件、行政管理相对人要求听证，应予组织听证而不组织听证的；
5.对当事人进行罚款等行政处罚不使用法定单据的；
6.行政机关违法实行检查措施或执行措施，给公人身或财产造成损害的；
7.不按照规定立卷或者未在规定期限内立卷的以及将应当入卷的文书材料据为己有的；
8.检查人员泄露当事人的商业秘密或利用相关资料牟利；
9.其他违反法律法规政策规定的行为。
2 行政处罚 对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及 医疗机构、药品经营单位等社会保 险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直 接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条： 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构 医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通 过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学 文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
3 行政处罚 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.《安徽省医疗保障基金监督管理办法》 第三十四条：用人单位违反本办法第十条第三项、第四项规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第三十五条：参保人员违反本办法第十一条规定的，由医疗保障行政部门责令改正； 骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
4 行政处罚 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚 《社会救助暂行办法》第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。
5 行政处罚 对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上 2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂 停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利 益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
6 行政处罚 定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法 处理：（一）未建立医疗保障基金 使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信 息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、 费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。