【新闻发布会解读】芜湖市医保局局长韩永强解读门诊慢特病支付方式改革工作

    12月29日上午，芜湖市医保局在芜湖市人民政府新闻发布厅召开门诊慢特病支付方式改革工作新闻发布会，在会上芜湖市医保局局长韩永强对门诊慢特病支付方式改革工作落实情况进行了解读。

发布会通稿：

各位新闻界的朋友：

大家好！

我谨代表芜湖市医疗保障局，向各位新闻媒体朋友们表示热烈欢迎！对大家长期以来关心、关注和支持医疗保障事业发展表示衷心的感谢！

医疗保障局作为医保待遇落实部门和医保基金管理部门，是协调参保患者、医疗机构利益的重要纽带。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，要持续推进医保支付方式改革。芜湖市医疗保障局自成立以来，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心、以基金安全为底线、以价值医疗为导向，全面深化医保支付方式改革。根据市委、市政府工作要求，2024年10月起，我市在全省率先实施门诊慢特病区域点数法总额预算和分值付费改革。下面，我重点介绍该支付方式改革的背景、主要内容及下一步工作计划。

一、改革背景

作为国家、省医疗保障局DIP病种分值付费改革试点城市，我市已全面建成病种分值付费为主体，传染病按人次定额付费、日间手术按病种定额付费，精神病、康复医疗按床日付费，基层医疗机构日间病床按病种付费，基层病种、中医优势病种同病同保障的多元复合式医保支付体系。尤其在分值付费改革方面，积累了较为丰富的改革经验，实现了次均住院费用稳步下降、医保基金稳健运行的良好成效。

但目前部分医疗类别，如门诊慢特病、普通门诊、异地就医仍实行按医疗项目付费，一定程度上增加了患者负担。随着近年来门诊慢特病病种的逐年增加，参保患者对优质医疗资源的需求日益增强，门诊慢特病医疗总费用及医保基金支出逐年增加。数据统计显示，截至目前全市共有54.64万人享受门诊慢特病待遇，相较于2021年增长54.21%。2020年至2023年，全市门诊慢特病总费用从11.66亿元增至16.76亿元，增长43.74%，门诊慢特病基金支付从7.07亿元增至12.90亿元，增长82.62%。2020年至2023年，我市医保基金收入增长46.98%，但城乡居民医保基金增长仅7.84%。门诊慢特病医保基金支出增长速度已远远超过医保基金收入增长速度，给医保基金运行带来巨大压力。

为有效控制门诊慢特病医疗总费用的不合理增长，提高医保基金支付效能，在充分吸收住院医疗费用按照DIP病种分值付费改革经验的基础上，参考厦门、浙江金华等地市先进做法，我市于2024年10月1日起，实施门诊慢特病区域点数法总额预算和分值付费改革。

二、主要内容

（一）总额控制，维护基金运行稳定

结合医疗机构医疗水平及功能定位，将医疗机构划分为两类，乡镇卫生院、社区卫生服务中心，一级、未定级定点医疗机构为一类医疗机构，二级及（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）以上定点医疗机构为二类医疗机构。按照“总额控制、保障基本、合理增长、分类实施”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，在近三年门诊慢特病医保基金支出总额基础上，结合医保基金收支、门诊慢特病人群变动、医保政策调整、医疗卫生发展刚性需求等因素，对两类医疗机构分别确定预算总额。为积极推动分级诊疗，引导常见病、多发病基层就诊，在确定预算总额时，向基层医疗机构倾斜。

（二）分类付费，有效落实价值医疗

一类医疗机构门诊慢特病治疗，重点以病情监测、用药指导为主，医师服务投入较多。因此采取医师服务能力分值付费法，在计算付费标准时，引入医师专业技术职称系数，级别越高的医师付费标准越高，一方面充分体现医师服务价值，另一方面引导医疗资源下沉，助力基层诊疗能力水平提升；二类医疗机构医疗水平相对较高，各项成本开支也较大，为引导医疗机构合理施治、合理用药、合理检查，采取项目分值付费法，对检查化验费用、非集采药品及耗材费用、集采药品及耗材费用、其它费用由低到高设置项目修正系数，推动定点医疗机构减少不必要的检查化验，加强集采药品耗材的临床使用，提高医技服务价值支付力度。

（三）综合施策，确保政策平稳落地

一是因病制宜，落实门诊慢特病多元支付。对慢性肾衰竭（尿毒症期）、组织器官移植术后抗排异治疗门诊慢特病签约患者，仍然执行年度人均医保定额包干，保障签约参保患者可继续享受签约医院费用减免政策。二是合理过渡，提高医疗机构适应能力。门诊慢特病分值付费自2024年10月月结算正式实施，为医疗机构提供了未来三个月充足的适应期。同时为2025年合理确定门诊慢特病分值付费总额预算、全面实行分值付费月结算奠定了坚实的数据基础。三是严格监管，杜绝欺诈骗保行为发生。为有效保障医疗机构医师服务能力分值的真实性，对医保医师通过欺诈、伪造等非法手段骗取医师服务能力分值的，每发生一例，暂停医保医师登记备案状态3个月，暂停期间，医师将无法开展医保费用结算。

三、下一步工作计划

从2024年10月结算实际数据来看，门诊慢特病分值付费总体拨付率与预期相符。此外，2024年度我市将继续对门诊慢特病分值付费支付不足部分，通过年度调节金优先补偿到位。2025年起，在合理制定门诊慢特病分值付费年度总额预算的基础上，医疗机构将根据绩效考核情况参与年度调节金分配，真正实现对医疗水平高、收治效果好、费用结构优的医疗机构的倾斜支付。我局也将密切关注门诊慢特病分值付费运行情况，动态调整病种分值、科学确定付费系数、强化医保基金监管，在不改变参保患者待遇保障的前提下，通过医保基金支付杠杆作用，引导医疗机构落实分级诊疗、畅通资源共享、优化费用结构、加强成本控制，真正实现“医、患、保”三方和谐共赢。

最后，衷心感谢各位媒体、记者朋友们今天来参加新闻发布会，感谢大家关注、重视、支持我们的医疗保障工作。我也希望各位记者朋友今后能够继续多关注医疗保障工作，通过你们的宣传报道，提高政策的知晓率和覆盖面，惠及更多的老百姓。谢谢大家！