芜湖市医疗保障局2024年工作总结及2025年计划

2024年，芜湖市医保局认真贯彻落实省医保局决策部署，坚持以守护人民健康为中心，着力推进待遇保障、服务提升、数字赋能、改革深化、医药管理、监管创新，持续推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

一、2024年工作开展情况

（一）着力抓保障，待遇水平稳中有升。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助多层次医疗保障政策，主动开展医疗救助追溯救助工作。截至10月底，全市基本医疗保险参保365.21万人，城镇职工、城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达85.41%和76.56%，大病保险合规费用报销比例达60%，医疗救助惠及37.21万人次，主动追溯救助2706人，兑现追溯救助资金986万余元。落实门诊慢特病待遇保障，门诊慢特病新增9个达83个。职工医保省内异地就医报销调整为下降5个、15个百分点，统筹基金年度支付限额上调至8万元，医疗救助金年度支付限额调整为12万元/年。落实医保生育支持政策，将职工医保灵活就业人员纳入生育医疗待遇和生育补助金待遇范围；居民医保分娩住院定额补助标准提高至顺产1600元、剖宫产2400元；8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。

（二）着力抓服务，经办效能持续优化。推深做实“15分钟医保服务圈”，将34项医保服务全部纳入网办，其中27项可全程网办。深入开展“高效办成一件事”，落实各项便民举措，超过60余万人次获益。持续扩大异地就医直接结算，跨省住院直接结算率85.36%。推动智慧医保平台稳定运行，累计办件量38.89万件，1157家定点医药机构完成线上医保协议签订。实施“信用就医”平台建设，探索就医全环节全流程信用支付。建立群众诉求每周分析研判、分级调度落实、专题会商化解机制，办结各类群众诉求744件，调度解决17个突出问题，强化6项工作举措。加大医保政策宣传力度，省级以上媒体采用信息165篇，网站和微信公众号发布信息492篇，制作医保惠民系列微视频12个，2个宣传视频分获全国“医保好声音”宣传大赛一等奖、三等奖。

（三）着力抓改革，政策协同更加有效。持续深化医保支付方式改革，实施2024年DIP病种目录及病种分值动态调整更新，基层病种组增至33种。完成2023年度定点医疗机构DIP绩效评价。实施中医优势病种按疗效价值付费。建立“双通道”定点药店常态化准入机制。探索开展精神病住院费用医保基金零基预算打包付费。会同卫健部门实施门诊慢特病综合管理。制定县域医共体医保管理工作流程，引导医共体规范内部运营管理。支持会诊转诊中心运行，完成与卫健部门数据交换信息化改造和双向转诊政策算法需求配置，鼓励外埠专家来芜执业诊疗。成立全市大病保险项目办公室，推动大病保险高质量可持续运行。组建市级基本医保结算清算中心，统一医保结算流程、标准和规范。

（四）着力抓价采，医药减负不断巩固。联动落实项目价格政策，上调急诊诊察费等医疗服务项目价格22项；执行规范整合的12项辅助生殖类医疗服务项目价格整合政策，修订项目内涵1个，废止41个。建立市场调节价项目价格备案初审复核内控制度，完成8家医疗机构78个新增项目试行价备案。助力高峰学科发展，梳理比对医疗服务价格项目319项，北京安定芜湖医院兼容平移落地4批75个项目。收集高峰学科项目价格诉求，向省局提交项目价格优化建议16个。坚持“开门”评估，完成医疗服务价格动态调整年度评估。执行药品耗材集采中选结果，截至10月底累计执行各级药品集采中选结果25批次、耗材集采结果34类，累计采购约13.72亿元，减少费用支出约19.22亿元。截至10月底，预付上海十五省联盟、国采第九批等8批次集采资金3448.85万元；拨付国采第二批次年、第七批首年2批次结余留用资金310.49万元。推进医药集采平台网采，全市公立医院药品、耗材网采率分别达99.26%和95.32%。

（五）着力抓监管，基金安全有力守护。探索实施医保基金项目化监管，确定重点监管项目12项，实行“基金监管项目化、项目实施责任化、责任落实专班化”。围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”活动主题开展基金监管集中宣传月活动，组织宣传培训、警示教育活动50余场，发放宣传资料6万余份，接受群众咨询 1200 余人次。严厉打击欺诈骗保行为，截至10月底全市共检查定点医药机构1703家。强化智能监控应用，率先在全省实现智能监控子系统接入覆盖率100%，上线审核规则285条。推进国家反欺诈大数据试点建设，已建设4个主题，9个模型，筛查2.2亿条数据。开展药品追溯码信息采集，全市定点医药机构累计上传药品追溯信息121.60万条。

二、下一步工作安排

（一）坚持统筹与优化,进一步完善医保政策。持续关注省级统筹工作进展，及时出台我市相应实施办法。根据省局统一部署，稳妥做好长期护理保险制度建设前期准备。高质量编制“十五五”医疗保障规划。坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医保制度体系，建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，持续推动参保扩面。

（二）坚持主动与协同，进一步推进三医联动。落实好医保支持公立医院高质量发展措施，积极推动构建市内双向转诊、分级诊疗新格局。完善医保支付方式改革相关制度建设，按照省医保局工作部署，完成省内异地就医DIP上线运行工作。加大集采配套措施落实力度，发挥结余留用激励政策导向作用。开展年度医疗服务价格动态评估工作，加快新增自主定价项目价格备案。发挥集中结算清算功能作用，实现市域内月结算一体化运行。

（三）坚持项目与规范，进一步加强基金监管。落深落细定点医药机构常态化全覆盖检查，加强内部审计。开展打击欺诈骗保专项行动，强化基金监管高压态势。扎实推进医保反欺诈大数据试点，拓展新技术在智能监控中的应用。强化部门协调配合，着力构建行政监管、行业监督、协议监管和社会监督相结合的基金监管体系。

（四）坚持专业与用心，进一步提升管理服务。常态化开展经办系统比武练兵，加强经办队伍专业化建设。落实好“全省一单”“高效办成一件事”等事项。加强“信用就医”平台推广，增进群众就医体验。开展智慧医保二期建设，拓展医保码在医药机构场景应用。推进医保“六进”宣讲，扩大社会各界对医保政策的知晓度。严格群众诉求闭环管理，及时化解群众医疗保障方面揪心事、烦心事。