【本级解读】《关于调整芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费DIP病种目录库等有关事项的通知》的政策解读

一、决策的背景和依据

2021年1月1日我市实施基本医疗保险住院费用按病种分值付费（DIP），为进一步完善我市基本医疗保险住院费用按病种分值付费制度建设，充分发挥医保部门和医疗机构协商谈判机制作用，实现病种分值调整的科学性、公正性、及时性，按照国家、省、市深化医疗保障制度改革工作要求和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法（试行）》（芜政办〔2020〕21号）《关于调整芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费（DIP）政策的通知》（芜医保〔2022〕91号）《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费（DIP）病种分值调整管理办法（试行）》（芜医保〔2023〕98号）《芜湖市中医优势病种按疗效价值付费实施方案》（芜医保〔2024〕31号）相关规定调整我市基本医疗保险住院费用按病种分值付费DIP病种目录库等有关事项。

二、制定意义和总体考虑

基于以下因素开展病种目录库调整，从而更好反映历史费用变化情况，实现科学支付、精准支付。

1.历史数据动态变化；

2.持续的数据治理，历史数据质量明显改善；

3.医疗技术进步，新技术、新项目、新方法的临床运用增加；

4.医保编码升级。2021年，医保编码升级为2.0版，病种库需要同步调整。

三、研判和起草过程

根据工作安排，我局于2024年5月按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》要求，以近3年数据为基础，由系统供应商重新确定我市DIP病种目录库及病种分值。我局在以上工作基础上形成了《关于调整芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费DIP病种目录库等有关事项的通知（征求意见稿）》，于2024年5月24日发文向市财政局、市卫健委，各县市区医保部门，市医保中心，局相关科室及市各相关定点医疗机构征求意见。2024年6月6日我局组织召开了DIP病种、基层病种、中医优势病种目录及病种分值研讨座谈会，参会的单位有市财政局、市卫健委，市各相关定点医疗机构，各县市区医保部门，局属相关事业单位，局相关科室，现场就病种目录及病种分值调整工作再次征求各单位意见，根据各方反馈意见，对《征求意见稿》进行修改完善。经市医疗保障局局长办公会审议通过后，于7月9日会同市财政局、市卫健委印发《关于调整芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费DIP病种目录库等有关事项的通知》。

四、工作目标

通过及时调整DIP病种目录库，进一步提升医疗机构病例入组率。基于最新数据重新测算病种分值，确保医保支付更加科学合理。同时设置基层病种和中医优势病种，引导分级诊疗、支持中医药传承创新。

五、主要内容

一是确定了调整后的DIP病种目录及病种分值。调整后的DIP病种目录总共有6854个病种，包含核心病种5391个，综合病种1463个。此次DIP目录库调整新增使用了“三新”项目的2个病种组。相较原DIP病种目录库，核心病种增加了2027个，综合病种减少了106个。

二是确定了调整后的DIP基层病种目录及病种分值。基层病种组由22个增加至33个。其中适宜一级及以下医疗机构收治病种11组，适宜二级医疗机构收治病种22组。

三是确定了调整后的中医优势病种目录及病种分值。在全省统一的6个中医优势病种的基础上，新增了两个涉及“盆腔炎”治疗的病种。对应不同的中医诊疗方式，8个中医优势病种可覆盖1688个病种组合。中医优势病种付费标准参照相同诊疗疗效的对应DIP病种最高分值的60%计算，医疗机构成本差异系数均为1。

六、创新举措

一是在调整DIP目录库过程中，对于缺乏历史数据使用了“三新”项目的病种，单独测算，单独确定病种分值。

二是持续增加基层病种。以卫健部门提供的原新农合“100+N”和“50+N”病种目录库为参考，将基层病种组由22个增加至33个。

三是探索设置中医优势病种。结合医疗机构临床诊疗需求，新增了两个涉及“盆腔炎”治疗的病种。

七、保障措施

（一）加强政策指导。要求各级医保经办机构在新目录执行中针对医疗机构提出的疑问，给予及时解答和指导，确保结算顺利进行。

（二）持续跟踪监测。政策落地后，适时开展相关数据监测，掌握新的病种目录库运行情况，为进一步医保支付管理提供决策依据。

八、解读人、解读机关和联系方式

解读单位：芜湖市医疗保障局

咨询科室：待遇保障和医疗服务科

解读人：曹娟

政策咨询服务电话：0553-3887929