2023年全市医疗保障工作要点

2023年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示精神，衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”，按照市委、市政府和省医疗保障局部署要求，坚持以人民为中心，紧扣全面从严治党主线，不断深化医疗保障制度改革，统筹推进公平医保、法治医保、价值医保、规范医保、智慧医保“五大医保”建设，持续深化“一改两为”，全面提升工作效能，奋力推动全市医疗保障事业高质量发展，为加快打造省域副中心、建设人民城市贡献医保力量。

一、坚定不移推进全面从严治党，打造医保系统模范机关

1．加强党的政治建设。以党的政治建设为统领，落实全面从严治党主体责任，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。落实意识形态工作责任制，深入学习宣传贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，坚持理论武装同常态化长效化开展党史学习教育相结合。推动党建与业务深度融合，持续深化开展全市医保系统模范机关创建，开展医保暖心惠民系列活动，扩大党支部品牌影响和号召力。

2．强化作风效能建设。持续深化“一改两为”，全面提升工作效能，深入开展医保暖心惠民行动。锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，抓住“关键少数”以上率下，持续深化纠治“四风”，强化全市医疗保障系统党风廉政建设，落实“一岗双责”。加强医保系统廉洁文化阵地建设，保持“永远在路上”“永远吹冲锋号”的清醒，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。

3．锻造专业干部队伍。树立选人用人正确导向，突出把好政治关、廉洁关，持续调整优化干部队伍结构。组织干部挂职轮岗，增加干部历练，增强干部推动医疗保障事业高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，提高促进医保、医疗、医药协同发展和治理的能力水平。坚持从严教育、从严管理、从严监督，贯彻落实干部能上能下管理要求。

二、坚持建设公平医保，健全完善医疗保障待遇制度

4．开展全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率。适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。

5．推进基本医保省级统筹。根据省统一部署，统一城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险保障待遇政策框架，探索建立基本医疗保险基金省级统筹调剂制度。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，清理规范基本医保、大病保险、医疗救助制度中超支付范围的政策措施。完善基本医保门诊慢特病政策措施，优化职工医保、居民医保普通门诊报销政策。

6．完善大病保险和医疗救助制度。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，落实大病保险倾斜支付政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。开展追溯救助核查工作，确保应追尽追。

7．建立长期护理保险制度。探索开展长期护理保险制度建设，完善配套政策、发挥部门合力，减轻失能人员在医疗机构、养老机构或是居家护理过程中的个人负担，切实完善多层次医疗保障体系。实行长期护理保险财政、基金、个人三方筹资机制，实现制度可持续运行。

8．医保助力乡村振兴。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好农村群众医疗保障工作，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖。健全防范化解因病返贫致贫监测双预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。

三、加快构建法治医保，持续保持基金监管高压态势

9．推进法治机关建设。深入学习贯彻习近平法治思想，落实法治建设责任制，开展宪法民法典等宣传周活动；强化干部职工法治思维，提高医保工作法治化水平，做好规范性文件合法性审查、重大事项法治审查、公平竞争审查和规范性文件备案审查工作。

10．加强医保协议管理。全面落实两定管理办法，依据定点医药机构协议管理范本，做好本地协议修订工作，突出联动监管、医疗服务行为规范、医疗费用控制，明确DIP付费监管要求。推进医保协议电子化管理。

11．强化日常监督检查。根据省局统一部署开展“基金监管安全规范年”专项行动，对全市所有定点医药机构开展全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。组织各县市区开展交叉互查。聚焦重点领域、重点对象，开展打击欺诈骗保专项整治。巩固肿瘤基因检测、血液透析、利用死亡人员身份信息骗保等专项整治成果；开展检查检验、精神疾病、康复理疗、中医治疗等重点领域专项整治，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处违规违法犯罪人员。用好2022年各类检查成果，督促各级医保经办机构全面整改存在问题，切实提高医保经办机构服务和监督管理水平。

12．强化基金监管合力。持续深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，积极开展联合执法。针对涉嫌欺诈骗保的违法违规案件，及时移送公安、纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施。完善芜湖市医疗保障信用监管实施细则，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医保医师等主体，完善医保监管信用评价指标体系。健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。

13．加强异地就医监管。认真落实异地就医属地监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理。依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，积极探索开展联审互查。根据异地就医实际情况与重点就医地市级医保部门建立合作机制，开展跨市、跨省联合检查。

四、全力推进价值医保，不断深化医药服务供给侧改革

14．推进医保支付方式改革。持续深化DIP付费改革，完善配套政策、规范经办管理。积极争取省级DIP支付方式改革示范城市。按照省统一部署，推进国家DIP功能模块落地应用。探索普通门诊按人头总额预算支付方式改革。协同推进康复类疾病患者住院按床日付费等其他支付方式改革试点见效。

15．落实医药集采政策。严格执行国家、省有关药品耗材管理政策，落实国家、省药品耗材集中带量采购结果，鼓励引导医保定点社会办医疗机构和定点零售药店积极参与国家集采。进一步加强集中带量采购全流程监管力度，规范网上采购行为。积极承接省高值耗材集中带量采购工作。  

16．加强医药服务价格管理。深化医疗服务价格改革，完善我市医疗服务价格动态调整制度。开展医疗服务价格年度促发评估。及时联动调整医疗服务价格，加快推进新增医疗服务价格自主定价备案工作，支持区域医疗中心发展。进一步完善医药服务价格监测体系，常态化开展价格监测，对重点监测目录药品、波动幅度较大药品开展跟踪监测。

17．完善医保目录管理。做好国家新版药品目录落地使用工作，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，做好落地监测工作。梳理我省现行医疗服务项目支付政策，向省局提出完善医疗服务项目医保支付规则意见建议。

18．支持中医药传承创新发展。根据省统一部署，开展医疗机构制剂、中药饮片纳入医保基金支付申报工作。结合DIP付费改革，落实中医药倾斜支付政策。积极争取中医优势病种按病种付费省级试点。

19．服务疫情防控大局。按照国家、省、市新冠病毒感染防控新要求，做好新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障和疫苗接种费用保障工作。

五、聚力打造规范医保，持续加强医保精细化管理

20．加强基金精细化管理。围绕基本医保省级统筹进度，做好基本医疗保险省级调剂金制度的贯彻落地。加强基金统计分析工作，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，提升医保基金精细化水平。健全基金运行预警机制，定期开展基金运行分析，把脉基金运行中存在的风险和问题，提高基金决策的准确性和合理性。完善转移支付各项资金的绩效管理，强化医保基金绩效评价。

21．开展经办服务规范化行动。加强全市医疗保障系统行风建设，持续开展医保经办示范点建设，推进医保经办服务规范化建设。大力推动医保服务下沉，继续打造15分钟服务圈，鼓励县区实现区域通办，探索全市通办。持续规范经办大厅建设与服务，强化经办内控风险防范机制建设。

22．开展异地结算升级行动。全面落实国家及省跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。扩大异地联网定点医药机构覆盖范围，扩大门诊跨省直接结算范围。根据全省统一安排，逐步扩大门诊慢特病病种范围。巩固职工基本医保门诊个人账户跨省直接结算。

23．做好医保信访工作。完善“党建+信访”工作机制，落实定期接访和阅批群众来信工作制度。落实“专班+专报”工作机制，落实信访问题专班工作制度、舆情监测报告制度、群众诉求分析会制度。

24．加强医保工作宣传。开展“健康生活 医保相伴”主题宣讲，加强医保宣传和舆论引导，加强与12345热线沟通协调，发挥医保咨询热线作用，积极报送“医保暖心惠民”案例。加大医保信息报送质量与数量，发挥国家医保局信息直报点作用。

六、加快发展智慧医保，不断提升便民服务质量

25．推进医保标准化建设。落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，持续做好15项医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

26．推进医保智慧化建设。扩大智慧医保建设层级和内容，实现电子协议“云签约”，慢病鉴定“网上办”，促进“精细化”管理。进一步拓展医保公共服务平台、医保服务APP等渠道应用，使更多医保服务事项“网上办”“掌上办”“自助办”“刷脸办”，完善“好差评”系统应用，提升医保信息化整体水平。

27．推进监管智能化建设。完善智能监管系统持续应用，优化完善市级智能监控“规则库”和“知识库”，加强医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。推进DIP等支付方式改革下的智能监控，加强重点病组日常监管。