2024年全市医疗保障工作要点

2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和中央经济工作会议部署，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照市委、市政府和省医保局部署要求，坚持稳中求进工作总基调，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，为加快建设省域副中心城市、奋力走出新时代芜湖高质量发展新路贡献力量。

一、坚持党建引领，纵深推进全面从严治党

1.加强政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。把巩固拓展主题教育成果作为重大政治任务，不折不扣抓好落实，认真学习党的创新理论，悟规律、明方向、学方法、增智慧，固本培元、凝心铸魂，持续学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想。持续开展模范机关创建工作，把党建与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，以高质量党建引领和保障高质量发展，以实际行动增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

2.加强作风建设。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚主义。持之以恒加强党风廉政建设，注重运用好监督执纪“四种形态”。推动“高效办成一件事”，进一步优化政务服务、提升行政效能。

3.加强干部队伍建设。坚持党管干部原则，把政治标准放在首位，突出把好政治关、廉洁关，树立选人用人正确导向，选拔忠诚干净担当业务熟练的专业化干部。贯通干部成长链，有序推进干部交流、轮岗、提拔、晋升、招录等工作，选拔优秀年轻干部，充实后备力量，扎实做好组织人事管理各项基础性工作。

二、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

4.推进基本医保省级统筹。根据省医保局统一部署，做好基本医保省级统筹落实工作，按照全省统一的居民医保保障待遇方案、职工医保筹资与保障待遇政策框架、基本医保省级调剂金办法等，完善我市配套文件。执行全省统一的慢特病病种，加强城乡居民“两病”门诊用药保障。探索鼓励连续参保的长效机制。

5.推动长期护理保险制度建设。按照国家统一规范的长期护理保险制度框架、全省推进长期护理保险制度建设实施方案，完善我市具体落实方案。

6.完善大病保险和医疗救助制度。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，根据省统一部署，逐步清理规范大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，主动开展追溯救助工作，确保救助对象应保尽保、应助尽助。

7.推进医保助力乡村全面振兴。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全完善医保监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施。

8.落实生育医保支持政策。根据省医保局统一部署，保障参加职工医保灵活就业人员生育医疗待遇，优化调整居民医保参保人员住院分娩定额补助标准，落实领取失业保险金人员参加生育保险工作。按照省医保局统一安排，做好将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围落实工作，支持优化生育政策。

三、坚持系统集成，着力促进“三医”协同发展和治理

9.完善医保目录管理。做好国家新版医保药品目录落地工作，加强“国谈药”结算数据监测，完善“双通道”管理机制。按照全省统一要求，加强医保医用耗材支付管理。

10.支持中医药健康发展。落地执行我省增补医疗机构制剂与中药饮片，根据全省统一部署，落实2024年中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒的医保准入工作。

11.推进医保支付方式改革。根据国家、省关于医保支付方式改革指导意见，全面完成DIP支付方式改革“四个全面覆盖”，健全绩效管理、运行监测、协商谈判、特病单议等机制，落实国家DIP付费功能模块，引导医疗机构转变内部运营管理机制。做好紧密型县域医共体总额付费与DIP付费改革衔接，加强医保基金“双预算”管理。根据省医保局统一部署，探索中医优势病种按疗效价值付费，巩固康复类疾病按床日付费试点成果，扎实推进城乡居民医保慢性病按人头付费医防融合试点，按省部署落实省内异地就医住院费用DIP付费的改革路径。

12．做好集中带量采购工作。落实国家省及省际联盟各批次药品医用耗材集中带量采购政策，加强集中带量采购精细化管理，规范网上采购行为。强化中选产品优先使用，加强督促考核，落实结余留用等激励措施。做好挂网药品价格治理衔接，规范药品价格秩序。用好信用评价、函询约谈等治理工具，强化医药价格综合治理成效。

13.深化医疗服务价格改革和管理。及时联动落实省属医院医疗服务价格政策。完善医疗服务价格动态调整机制，开展2024年度医疗服务价格动态调整评估。积极做好医疗服务价格政策执行沟通指导，加快新增项目价格备案，强化医药价格监测和结果运用。探索建立医药价格信息发布制度。

四、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

14.加强基金日常监管。继续保持打击欺诈骗保高压态势，开展常态化监督检查，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，综合日常稽核、自查自纠和专项检查等方式，规范定点医药机构医药服务行为。推深做实2024年度全市医保重点监管项目计划，精准组织重点领域专项整治行动，持续纠正各类违规使用医保基金问题。

15.强化基金监管合力。深化与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门的协调联动，增强打击欺诈骗保震慑力。加强医保基金监管队伍建设，组织开展检查发现问题整改工作及“回头看”活动，凸显“以查促改”作用。

16.推进智能监管和信用监管。积极推进智能监管子系统落地应用，完善智能监控“规则库”和“知识库”建设，加强医保基金使用行为实时动态管理及全过程智能监控。做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，推进DIP等支付方式改革下的智能监控，加强重点病组日常监管。扎实推进反欺诈大数据应用试点工作，拓展新技术在智能监控中的应用，探索大数据技术构建多场景骗保数据模型，逐步形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制。

17.加强异地就医监管。落实就医地医保部门监管责任，将省内异地就医费用一并核查、统一处理。加强与长三角地区医保部门合作，持续开展联审互查。

五、坚持规范管理，持续加强医保精细化管理

18.推进法治机关建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。加强法治制度建设、加强规范性文件备案审查工作，做好合法性审查、公平竞争审查工作。落实“谁执法谁普法”普法责任制，做好行政复议及行政诉讼应诉工作。

19.规范两定机构管理。执行全省统一的定点医药机构协议范本，与医保支付方式改革、定点医疗机构及药店纳入门诊统筹结算、长护保险制度等改革相适应。

20．建立医保结算清算中心。优化医保结算流程，实现市内月结算一体化，提升医保基金结算水平。

21.加强绩效管理。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全医疗保障基金预决算绩效考核和激励约束机制，将考核结果与补助经费分配等挂钩。通过合理确定绩效目标、全面实施绩效运行监控、科学开展绩效评价和切实强化结果应用，进一步改善政策实施效果、提升资（基）金使用效益。坚持和完善基金分析制度，不断提升基金分析的深度和广度，有效防范化解基金运行风险隐患。

六、坚持数据赋能，加速推进医保服务提质增效

22.提升医保信息化标准化水平。持续做好18项医保信息业务编码标准的动态维护、更新发布、贯彻执行和跟踪问效。拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，实现医保业务编码在医药机构信息系统基础库、进销存管理、医师工作站等场景全面应用。深化智慧医保一期应用，加快智慧医保二期建设，优化数据专区建设，加固网络安全体系。

七、坚持惠民为本，落实落细医保惠民政策

23.健全基层经办服务网络建设。推动“千村引领、万村升级”工程在医保领域落实落细，建立“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络。按照省医保局部署，扩大基层医保经办服务事项清单范围，将医保经办管理服务延伸至“服务末梢”。

24.强化医保经办能力建设。贯彻《社会保险经办条例》，落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，深化经办内控管理，提高经办标准化水平。深化“一件事一次办服务模式”，提高政务服务效率和质量，推动更多医保事项实现“一次办好”。开展医保经办管理服务评价工作，提升“15分钟医保服务圈”建设质量，打造医保经办服务示范品牌。探索优化医保经办服务工作，推动医保经办服务便民惠民举措落实落细。建立常态化练兵比武机制，开展医保经办系统练兵比武工作，加强经办队伍专业化建设。

25．提升异地就医经办服务能力。落实国家及省异地就医相关政策，提升跨省住院直接结算率。按照国家和省统一部署，逐步扩大门诊慢特病直接结算病种范围，推进个人账户异地就医直接结算业务。

26.强化医保政策宣传。根据省医保局统一部署，扎实开展“医保伴我行”主题宣传推介活动、“医保经办宣传年”活动，深化医疗保障“六进”宣讲，拓展丰富医保政策宣传形式和媒介，发好医保声音、讲好医保故事。注重发挥“芜湖医保”微信号作用，进一步优化栏目设置、内容生成、服务链接，打造“一站式”医保宣传服务品牌。做好医保舆情监测处置工作。

八、坚持安全第一，坚决兜牢安全生产底线

27．及时回应群众诉求。严格群众诉求闭环管理，落实民声呼应“六快”办理机制，及时化解群众医疗保障方面揪心事、烦心事。进一步强化群众诉求风险研判会商，常态化开展每周研判、按月总结、季度分析，建立完善重点问题、重大风险分级调度机制，有效防范矛盾激化、问题拖大。深入贯彻落实《信访工作条例》，切实强化初信初访办理，推进信访工作法治化。

28．加强安全生产工作。全面落实安全生产责任制，聚焦重点场所、重点平台、重点人员，扎实开展安全生产风险隐患排查，完善应急预案和防范措施，及时整改消除风险隐患。组织开展形式多样、内容丰富的安全生产宣传教育活动，提高安全生产意识，保持警钟长鸣、常抓不懈。