芜湖市医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

2023年，市医疗保障局坚持以守护人民健康为中心，以“参保人满意”为出发点和落脚点，在待遇保障、基金监管、药耗集采、信访维稳、经办服务等方面持续发力，让参保群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。2022年被表彰为省政府医疗保障工作督查激励单位，2023年获批国家医疗保障局医保反欺诈大数据应用监管试点。截至10月底，全市基本医疗保险参保人数366.69万人，城乡居民、城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例分别达78.77%、86.9%；大病保险合规费用报销比例超60%。医疗救助基金支出11520.75万元。

一、主要工作开展情况

（一）强改革促联动，推动公立医院新发展。成立医保工作专班，统筹协调推进各项工作。确定11项工作任务，建立任务清单闭环管理，每周对医保专班任务清单进行调度，着力解决“三医联动”、公立医院改革与高质量发展中“难点”“堵点”。印发《支持推动公立医院改革与高质量发展示范项目建设实施方案》，建立“三医”协同治理机制，在调整医疗服务价格、落实药品耗材集中带量采购、集采医保结余资金拨付等方面，与公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费等政策协同推进、衔接配套，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成政策合力。

（二）保基本惠民生，待遇保障实现新升级。全面实现基本医保市级统筹，积极配合推进基本医保省级统筹。积极推进长期护理保险建设，草拟《芜湖市长期护理保险制度建设实施方案》，目前已完成公开征求意见、专家论证、风险评估等环节。完善异地就医政策，开通芜湖、马鞍山普通住院双向转诊免备案，省内异地就医全类型直接结算，跨省就医普通门诊费用、高血压等五类门诊慢性病和住院费用直接结算。优化医保支付政策，将床日付费支付方式扩展到5个康复类病种，调整精神病按床日付费结算标准。城乡居民医保普通门诊年度报销限额提高至150元。门诊慢特病病种增加至74种。持续开展“双通道”药品目录增补工作，在国家“双通道”药品目录基础上新增管理药品15种。将手术类项目使用的一次性超声刀头纳入医保支付范围。开展医疗救助追溯救助，追溯救助1147人共770.27万元。

（三）出重拳严打击，基金监管形成新态势。整合监管力量，市县均成立专业化的医保基金监管队伍。印发《芜湖市医保基金监管线索办理工作规程》（试行），规范医保基金监管线索处理工作流程。搭建两级宣传网络，开展基金监管宣传月活动，印发各类宣传资料7.6万余份，赴医疗机构、基层社区开展宣讲25场次，惠及两万余人。打造“大数据+医保监管”模式，修改完善智能监控系统审核知识库规则9.35万条，实现对定点医药机构医保基金使用全环节、全流程、全覆盖监管。强化日常稽核、专项检查、飞行检查、举报线索核查，今年以来共出动180余人次开展各类专项检查。截至10月底,查处行政处罚4起，与市公安局联合开展违规线索核查58起，向公安机关移交违法犯罪案件1起。

（四）抓质效提动力，药耗降价成为新常态。落实8批国家药品集采、3批安徽省药品集采，2批次长三角联盟采购，耗材集采结果22类，累计采购约8.22亿元，减少费用支出约11.52亿元。开展口腔种植体系统集中带量采购，平均降幅55%，单颗常规种植牙总费用调控到5000元-7000元以内。鼓励定点药店和民营医疗机构积极参与药品集采范围。建立药品价格监测制度，联动项目价格政策落实，2023年1-10月，增设医疗服务项目价格28项、废止17项，停用4项，取消进口试剂设备加收政策72项，完善修订医疗服务价格项目计价说明及项目内涵44项。做好疫情期间全市防疫药品和物资的采购、储备、调拨和使用工作，圆满完成新冠疫情药品供应保障任务。

（五）知民意暖民心，为民办事彰显新作为。开展参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治行动，分析症结根源，聚焦9个突出问题，强化13个整治措施，立足医保部门职责细化完善政策举措。组织开展两轮医药机构大走访大调研，了解医保政策执行情况及两定机构相关诉求，以问题整改为抓手优化政策、提升服务。开展“我向医保吐吐槽”开门纳谏活动，通过网络征集、座谈征集、走访征集等方式，广泛征求群众对医保工作的意见建议，着力解决医疗保障领域事关群众切身利益的问题。构建“党建+信访”机制，积极与信访、公安、网信办、市长热线等部门沟通协调，做好信息共享及问题处理，提高舆情反应效率。

（六）正行风优服务，线上线下打造新样板。构建市县镇村四级经办服务体系，32项政务服务事项“一门通办”，30项医保服务事项“全市通办”，22项经办服务事项下放到乡镇（街道），8项下放到村（社区），打造“15分钟医保服务圈”。门诊慢特病申请及定点医药机构变更、异地转诊就医备案实现“网上申办”。上线芜湖智慧医保平台，实现更精细的医保管理、更优质的经办服务、更智能的监管模式。开展医疗收费电子结算凭证试点工作，在全省率先实现医疗收费电子票据直接结算。

（七）严纪律强规矩，抓住巡察工作新契机。积极对接、配合十一届市委第四轮巡察工作，根据巡视反馈意见，集中开展巡察整改工作，对照对表巡察整改要求，深入剖析原因，查找症结，制定115条整改措施，出台整改方案及清单，认真组织召开巡察整改专题民主生活，扎实推动整改工作。深入扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。在派驻纪检组的指导下做好廉洁自律提醒与检查，加强对违反纪律典型问题通报的学习，积极营造良好的廉政氛围和优良政治生态。

二、存在问题

一是医保基金稳健运行压力增大。医疗费用增长幅度逐年加大，医保基金收入每年增长幅度收窄，医保基金支出增长幅度大于收入增长幅度，基金稳健运行的压力不断增大。

二是医保信息化建设水平还需提高。全省统一的医保信息平台建成上线后部分功能无法满足医保核心业务的需求，医保信息平台的稳定性和医保信息系统数据的安全性还需加强。

三是医保基金监管合力有待形成。随着定点医药机构数量不断增多，医保基金监管难度逐年增大，受到执法手段与能力的限制，构建医保基金监管的长效机制需要各部门协同推进，亟需形成部门合力。

三、下一步工作安排

一是推进公立医院高质量发展。切实扛起推动“三医”协同治理的医保责任，支持推动公立医院改革与高质量发展示范项目建设。

二是完善建立长期护理保险制度。根据国家、省医保部门有关长期护理保险工作部署，推动我市长期护理保险制度落地运行，切实完善多层次医疗保障体系。

三是持续保持基金监管高压态势。大力推进医保反欺诈大数据应用监管试点项目建设，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、中医治疗、不合理住院等重点领域开展专项整治。

四是不断深化医药服务供给侧改革。深化DIP付费改革，落实国家、省及长三角药品耗材集中采购政策。启动2023年度芜湖市医疗服务价格调整动态评估工作，完善监测网络，进行医药价格的动态监测，推动监测结果运用。

五是推进医保标准化信息化建设。推进二级以上公立医疗机构医保电子凭证全流程应用和移动支付试点工作，升级医保数据共享平台。积极探索推进芜湖市医防融合数字基座规划建设项目建设。

六是不断提升医保便民服务质量。加强医保系统行风建设，推进医保经办服务规范化建设。积极回应民声诉求。

四、工作建议

一是在推进公立医院高质量发展方面，建议市级层面组织卫健、医保、财政等相关部门，进一步强化信息化建设，培育健康医疗信息化新业态，深度融合发展智慧医疗，创新健康服务模式，提高健康服务效率和质量，真正实现医防融合。

二是在强化部门数据共享方面，建议市级层面推动部门信息互通，打破信息孤岛、数据壁垒，与民政、人社、公安等部门共享死亡人员、服刑人员数据，及时堵塞骗保漏洞。

三是在完善多层次医疗保障制度方面，建议市级层面建立政府主导、部门联动机制，在有效发挥长护险惠民保障功能的同时，推进照护产业的发展和就业市场的壮大。