芜湖市医疗保障局2023年上半年工作总结

今年以来，芜湖市医疗保障局在市委、市政府坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，完整、准确、全面贯彻新发展理念，全力办好医保惠民好事实事，推动全市医疗保障事业高质量发展，取得一定成效。现将上半年工作成就与经验总结如下：

一、主要工作开展情况

（一）保基本惠民生，待遇保障实现新升级。门诊慢特病病种增加至70个，居民医保普通门诊年度限额提高至150元。在国家目录的基础上新增“双通道”管理药品15种。完善异地就医结算政策，省内异地就医全类型直接结算，跨省就医普通门诊费用、高血压等五类门诊慢性病和住院费用直接结算，肾衰竭等7个病种实行“省内大病无异地”政策，减轻参保群众垫资负担。持续优化医保支付政策，将床日付费支付方式进一步扩展到5个康复类病种，调整精神病按床日付费结算标准，制定DIP付费特例单议管理办法、医保年度调节金管理办法。主动排查开展医疗救助追溯救助，追溯救助1147人共770.27万元。推荐19种市中医院院内中药制剂、37种市五院中药饮片纳入基金支付范围。将手术类项目使用的一次性超声刀头纳入医保支付范围，扩大“慢性肾衰竭（尿毒症期）”门诊慢特病准入认定定点医疗机构范围。

（二）出重拳严打击，基金监管形成新态势。整合监管力量，市县均成立专业化的医保基金监管队伍，全市各镇（街道）和村（社区）均配备专（兼）职医保协管员，从“两代表一委员”和社会人士中聘请社会监督员521名，落实8家县域医共体单位派驻督导员制度，促进监管关口前移。搭建两级宣传网络，基金监管宣传月期间印发各类宣传资料7.6万余份，开展普法宣讲、义诊服务17次，深入基层社区（村）8次，惠及两万余人。打造“大数据+医保监管”模式，修改完善智能监控系统审核知识库规则9.35万条，实现对定点医药机构医保基金使用全环节、全流程、全覆盖监管。强化日常稽核、专项检查、飞行检查、举报线索核查，上半年出动100余人次开展各类专项检查。截至5月,行政处罚1起，联合公安、卫健开展违规线索核查12起，向公安机关移交违法犯罪案件1起。

（三）抓质效提动力，药械降价成为新常态。国家、省和联盟地区各批次药品、耗材带量采购任务有序推进，截至5月下旬全市累计采购1.19亿元。开展口腔种植体系统集中带量采购，平均降幅55%，单颗常规种植牙总费用调控到5000元-7000元以内。将定点零售药店纳入药品集采范围，组织连锁药房参加集采报量工作，覆盖全市500家分店。巩固短缺药稳价保供成果，实现安徽省易短缺药品清单全覆盖，总体降幅超20%，累计采购2500余万，企业最大配送半径为100公里，保障临床诊疗安全。建立药品价格监测制度，形成芜湖市重点药品价格监测目录，定期对155个重点药品价格进行动态管理。

（四）知民意暖民心，为民办事彰显新作为。开展参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治行动，分析症结根源，聚焦9个突出问题，强化13个整治措施，立足医保部门职责细化完善政策举措。组织开展两轮医药机构大走访大调研，了解医保政策执行情况及两定机构相关诉求，以问题整改为抓手优化政策、提升服务。开展“我向医保吐吐槽”开门纳谏活动，通过网络征集、座谈征集、走访征集等方式，广泛征求群众对医保工作的意见建议，着力解决医疗保障领域事关群众切身利益的问题。构建“党建+信访”机制，积极与信访、公安、网信办、市长热线等部门沟通协调，做好信息共享及问题处理，提高舆情反应效率。

（五）正行风优服务，线上线下打造新样板。全面落实“好差评”制度，“一站、一窗、一单制结算”服务全面推行，提升行风建设水平。构建市县镇村四级经办服务体系，32项政务服务事项“一门通办”，30项医保服务事项“全市通办”，22项经办服务事项下放到乡镇（街道），8项下放到村（社区），打造“15分钟医保服务圈”。全市门诊慢特病定点零售药店增至204家，门诊慢特病患者可在全市11家“双通道”药店购买363种国谈药品。落实“互联网+政务服务”，门诊慢特病申请及定点医药机构变更、异地转诊就医备案实现“网上申办”，参保群众可在全市1954家定点医药机构“刷卡”“扫码”，在21家定点医药机构“刷脸”就医购药。芜湖智慧医保平台一期慢性病管理、数据共享和业务协同三大子系统正式上线，实现更精细的医保管理、更优质的经办服务、更智能的监管模式。

二、下半年工作计划

一是探索建立长期护理保险制度。出台长期护理保险实施方案，完善配套政策、发挥部门合力，减轻失能人员在医疗机构、养老机构或是居家护理过程中的个人负担，切实完善多层次医疗保障体系。

二是持续保持基金监管高压态势。优化完善市级智能监控“规则库”和“知识库”。引入第三方力量参与监管，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、中医治疗等重点领域开展专项整治。持续深化与公安、卫健、财政、市监等部门的协调联动，积极开展联合执法

三是不断深化医药服务供给侧改革。持续深化DIP付费改革，优化日间手术、日间病床付费政策，探索日间化疗付费方式。落实国家、省及长三角药品耗材集中采购政策，开展全省等离子刀头类高值耗材带量采购。持续做好重点药品价格监测，增加监测品种，扩大监测覆盖面。

四是推进医保标准化信息化建设。提高医保电子凭证激活率和结算使用率，推进二级以上公立医疗机构医保电子凭证全流程应用和移动支付试点工作。扩大智慧医保建设层级和内容，推进医疗收费电子结算凭证试点工作，进一步拓展医保公共服务平台、医保服务 APP 等渠道应用。

五是不断提升医保便民服务质量。加强全市医疗保障系统行风建设，推进医保经办服务规范化建设。规范经办大厅建设与服务，强化经办内控风险防范机制建设。持续开展参保群众就医负担重、报销不方便问题专项整治行动，积极回应群众诉求，优化医保为民服务。