市医保局：统筹兼顾落实门诊慢特病精细化管理

近年来，随着人口老龄化的加剧，门诊慢特病人数日益增多。截至目前，我市城乡居民门诊慢特病患者32.01万人，城镇职工门诊慢特病患者16.2万人，占比达到参保总人数的13.04%。为有效保障参保群众门诊慢特病待遇，市医保局坚持优化待遇与规范管理并重、基金安全与群众需求兼顾，落实门诊慢特病精细化管理。

一是病种覆盖更全面。2019年医保部门成立之初，城乡居民与城镇职工门诊慢特病病种均为40余种，且病种不一。根据省医保局统一部署，2021年5月1日起，我市统一执行省定的63种门诊慢特病病种及认定标准。同时结合基金收支情况及临床专家意见，将门诊慢特病病种细分为36种普通慢性病和28种特殊慢性病，实行分类保障。2022年12月1日起，进一步新增7种门诊慢特病病种，并确定其中6种为特殊慢性病，1种为普通慢性病。

二是门慢办理更便捷。为方便参保群众门诊慢特病准入办理，实现“让数据多跑路，让群众少跑腿”，我市将参保患者门诊慢性病审核认定关口前移至相关定点医疗机构，患者无需再前往医保经办机构，在充分发挥医疗机构专业优势的同时，大大简化了办理流程。2023年，我市结合当前门诊慢特病准入认定标准全省统一的情形，进一步明确省内异地参保人员凡2021年5月1日后认定享受门诊慢特病待遇的，其基本医保转入我市后，门诊慢特病无需重新认定。

三是待遇确定更合理。坚持权利与义务相对等的原则，一方面，参照城乡居民做法，取消职工医保特殊慢性病年度限额管理，统一按照职工医保住院政策报销，与基本医保共用年度最高限额20万元。政策实施以来累计为参保患者减负约640万元。另一方面职工医保普通慢性病，不再区分关联病种与非关联病种，同时患有多种普通慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，按照该病种支付限额的50%比例增加，累计不超过增加病种中最高病种限额。

四是药品供应更充足。一方面持续扩大门诊慢性病定点药店及“双通道”药店覆盖范围。2021年，经过公开遴选及招标，我市新增门诊慢特病定点零售药店94家，新增“双通道”药店7家。截至目前，全市已开通门诊慢特病定点零售药店204家（市区148家、无为2家、南陵12家、湾沚9家、繁昌33家），“双通道”药店11家。另一方面持续扩大“双通道”药品覆盖范围。为保障参保患者用药延续性，结合国家医保药品目录调整，先后四次在国家目录的基础上新增“双通道”管理药品。截至目前，我市已新增“双通道”管理药品15种，且全部为门诊慢性病用药。

五是准入退出更规范。通过“一取消一复审”建立门诊慢特病“准入退出”机制。“一取消”即对提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的，医疗机构自查或经办机构抽查中发现的不符合准入认定条件的以及采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的，门诊慢特病待遇直接取消；“一复审”即对数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月（含以上）未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者，纳入慢性病鉴定复审。