芜湖市医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划

2022年，市医疗保障局坚持以人民为中心，以深化医疗保障制度改革为主线，在完善待遇保障政策、改革攻坚克难、建立基金监管机制、推进医药供给侧改革、优化公共服务等五个方面持续发力，人民群众获得感、幸福感、安全感进一步提升。全市基本医疗保险参保人数379万人，基本医疗保险统筹基金总收入43.8亿元，基金总支出42.86亿元，基金运行总体平稳。医保定点协议医药机构1921家，其中医疗机构868家、药店1053家。

（一）全面推进医疗保障体制改革。出台《芜湖市医疗保障管理体制改革方案》，在全省率先探索市级以下医保部门垂直管理，努力构建“统一领导、权责一致、执行有力、上下协同”的医保治理体系。围绕“管理上收、服务下沉”，统一医保机构设置、名称、职责，市县两级分别整合职工和居民医保经办业务，实现“一个机构、一支队伍、一体化服务”。成立医疗保障基金监管事务中心，提升医疗保障基金监管科学化、规范化和专业化水平。在全省率先建立医药价格和集中招采专业机构，将原市直属事业单位市药品医用耗材管理中心更名为市医药价格和集中采购服务中心，隶属市医保局管理，持续挤压药品、耗材价格水分，降低群众负担。

（二）持续深化医保支付方式改革。我市作为国家级和省级医保支付方式改革试点城市，在全省率先形成了以DIP（按病种分值付费）为主体，床日付费、定额付费、打包付费等为补充的多元复合式付费方式，坚持“以收定支、收支平衡”，以价值医疗为导向，以质价相符为原则，促进本地医疗服务水平提升，完善核心病种组3292组，综合病组1488组，覆盖全市所有开展住院业务的定点医疗机构。在全省率先上报30种医疗机构中药制剂及46种新增中药饮片纳入基金支付推荐目录。落实药品耗材集中带量采购政策，累计执行六批国家药品集采、三批安徽省药品集采，累计采购3.63亿元，降低药品费用3.61亿元。承担全省血液透析器集中带量采购工作，最高降幅76.7%，平均降幅53.9%，预计全年可节约群众医药费用1.65亿元。

（三）建立健全门诊共济保障机制。按照国家和全省统一部署，2022年7月1日正式实施职工医保门诊共济政策，通过减少个人账户划入，调剂基金用于门诊保障，实现参保职工个人门诊费用可报销、个人账户可共济。同时针对参保职工最关注的个人账户划转、待遇保障等问题，通过报纸、网站、媒体直播等宣传载体，解读门诊共济政策，引导参保职工充分享受“小共济”即“个人账户、全家共济”与“大共济”即“个体参保、社会共济”政策红利。截至10月底，全市职工医保门诊共济报销10.93万人次，统筹基金支付1297.24万元；门诊共济账户结算2.3万人次，使用金额411.99万元，职工医保门诊共济政策运行平稳。

（四）持续增强医保惠民保障水平。聚焦民生福祉，在整合城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三项既往民生工程任务的同时，增加职工医保、基金监管、带量采购、经办服务等内容，发挥医保惠民保障功能，实现医保脱贫攻坚向乡村振兴平稳过渡。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达75%，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达80%，大病保险合规费用报销比例66.27%，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例77.61%。统一基本医保门诊慢特病患者定点医疗机构数量，以“双通道”药店为支点推动国谈药惠民落地,提升职工医保门诊慢特病待遇水平，完善“准入退出”机制，实现待遇保障更合理、经办管理更规范。实行“两病”保障政策，报销比例达50%，截至2022年10月底累计惠及14.16万人，就诊103.47万人次，统筹基金支付3181.63万元。

（五）保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务。调整芜湖市维护医保基金安全领导小组成员，制定信用评价管理办法，建立基金季度分析、年度审计、风险预警报告机制。开展2016年—2021年市、县、区医保基金全覆盖审计，连续三年在全省率先发布医疗保障发展公报。建立“三员”机制，设立网格监督管理员，聘请社会监督员，落实医共体医保派驻督导员，实现基金监管“零距离”。开展基金监管集中宣传月活动，在751块电子屏投放宣传广告、50辆公交车张贴宣传海报，发放各类宣传材料4.96万份。形成医保智能网上监控与现场稽核有机结合的立体监管体系，2022年以来通过网络审核数据845.12万条，检查定点医药机构1869家次，暂停及解除医保协议14家，办理行政处罚案件2起，处理医保医师1人。

（六）优化提升医保经办服务水平。经办服务与群众需求向“零距离”推进。一是推进行风建设。统一经办机构内控制度，规范经办服务流程，完善定点医药机构申报管理办法，实行属地管理、异地互认。二是提升服务质效。探索开展“经办服务扁平化”试点建设，出台“15分钟医保服务圈”建设方案，高频医保服务事项全部纳入服务点办理，乡镇（街道）、村（社区）窗口办理事项分别占医保全部服务事项的69%和25%，网上办理率已达59%。三是加强信息化建设。完成国家（安徽省）医疗保障信息平台上线，打造芜湖市智慧医保服务平台，建设综合柜员制业务管理、慢性病管理等6个子平台。选择6家医院开展医保移动支付试点，共有4家定点医院及15家定点药房实现医保刷脸支付功能。

二、存在问题

在总结成效的同时，我们也清醒地看到，我市医疗保障工作仍存在一些问题和短板，主要表现在：

（一）医保基金稳健运行压力增大

2021年度医保基金当年收支结余不到一亿元，随着人口老龄化进一步加快，参保扩面的空间进一步受限，医保基金收入每年增长幅度收窄；而广大参保群众对医疗服务需求进一步提升、医疗技术不断进步、民生待遇不断提高，医保基金支出增长幅度大于收入增长幅度，基金稳健运行的压力不断增大。

（二）医保信息化建设水平还需提高

医保信息平台的稳定性还需提高，全省统一的医保信息平台建成上线，运行初期部分功能无法满足医保核心业务的需求，影响群众正常的就医购药。同时医保数据包含大量的个人敏感信息，医保信息系统数据安全的防护还需加强。

（三）医保基金监管合力有待形成

随着定点医药机构数量不断增多（2020年1704家，2021年1809家，2022年1921家），欺诈骗保呈现出方式多样、隐蔽性强等趋势，医保基金监管难度逐年增大，受到执法手段与能力的限制，构建医保基金监管的长效机制需要各部门协同推进，需要信息化和各项政策的支撑，医保基金监管亟需形成部门合力。

（四）医保政策宣传解读不够亲民

随着职工医保门诊共济、门诊慢性病、医疗救助等一系列医保新政策的实施，加之医保政策专业性强，虽然全市各级医保经办部门和定点医药机构在医保政策宣传上做了大量的工作，但宣传方式仍比较单一、政策解读仍不够深入，广大参保市民对医保政策知晓率还不高；同时参保群众对医保的诉求越来越强，信访和维稳压力不断增大。新形势下如何采用更加亲民的方式宣传医保政策的路还很长。

三、下一步工作安排

（一）医疗保障体制改革再加快

全面贯彻中央和省深化医疗保障制度改革的实施意见，全面完成市以下医疗保障部门垂直管理各项任务，做好体制改革“后半篇文章”，坚持与时俱进，调动干部职工积极性，营造愿干事、敢干事、能干事的氛围，激发内生动力，提升基层医保服务质效，将体制机制改革优势转化为为民服务效能，夯实医保高质量发展的基础。

（二）医疗保障待遇政策再完善

按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，出台城乡居民基本医疗保险基金市级统筹管理办法，推进基本医疗保险省级统筹工作。落实医疗保障待遇清单制度，执行全市统一的基本医疗保障制度政策。继续将国谈常规抗癌药物纳入“双通道”目录管理，保障参保患者用药的延续性和医保待遇的可及性。指导商保公司开展医保目录外的健康产品设计。强化医疗服务价格常态化监管，持续推进国家和省药品、耗材集中采购等惠民政策落地。

（三）医保支付方式改革再深化

继续优化DIP政策，加强对DIP运行监测分析，实现并完善DIP月结算功能，制定康复类住院按床日付费实施办法，健全“两定点”医药机构服务考核评价体系，推动“互联网+”医疗医保支付。充分运用分值结算调控功能，引导分级诊疗落深落实。积极支持相关部门探索组建全市异地转诊服务中心，依托医保信息系统资源，对异地转诊信息进行监测分析，引入外埠专家来本地诊疗，实现优质医疗资源看得到、引的进、留得住。

（四）打击欺诈骗保力度再加强

全面贯彻执行《医疗保障基金监督管理条例》，统筹医保经办机构和第三方监管力量，推进日常监管全覆盖，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，聚焦肿瘤基因检测、血液透析、骨科及心内科高值耗材等领域开展专项整治，充分运用大数据筛查、交叉互查等方式，保持打击欺诈骗保的高压态势，完善举报奖励办法，强化涉刑案件移送，加大欺诈骗保典型案件曝光力度，构建医保基金监管长效机制。

（五）医保公共管理服务再优化

持续开展经办服务规范化、标准化建设，贯彻落实医保经办服务“六统一”和“四最”要求，深入推进医保15分钟服务圈建设。建成“智慧医保”服务平台，实现更多医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，参保群众办事不出门。争创国家级、省级医保经办服务示范点，擦亮芜湖“暖心医保”品牌，全面提升医保行风建设水平。

（六）医保政策宣传形式再丰富

针对医保政策专业性强的特点，以喜闻乐见的形式对群众关心的医保政策和热点问题予以解读，用好“线上”+“线下”组合拳，线上在电视、报纸等传统媒体以及“两微一端”、抖音短视频等新媒体方面不断发力，线下借助宣传栏、展板、海报、宣传手册等媒介，以医保政策“五进”（进机关、进农村、进社区、进企业、进学校）活动为载体，组织全系统干部职工下基层走访座谈、问计问需，将医保政策面对面、一对一送到群众手中。畅通12345医保专线服务电话，及时解答参保群众诉求。

我们将在市委坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以改革创新为根本动力，以减轻人民群众看病就医负担为根本目的，持续深化医疗保障制度改革，服务民生、服务大局，推动医疗保障工作实现高质量发展，为芜湖建设省域副中心城市、打造长三角具有重要影响力的现代化大城市做出更大的贡献。