关于印发《芜湖市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费工作实施办法（试行）》的通知

关于印发《芜湖市基本医疗保险康复类疾病

患者住院按床日付费工作实施办法

（试行）》的通知

芜医保〔2022〕102号

各县市区分局、直属分局，机关各科室，局属各事业单位，各定点医疗机构：

现将《芜湖市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费工作实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

       芜湖市医疗保障局     

2022年11月30日    

芜湖市基本医疗保险康复类疾病患者住院

按床日付费工作实施办法（试行）

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，持续推进以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革，切实践行价值医疗。探索康复医疗按床日付费，切实保障群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，促进我市康复医疗有序健康发展，不断推进医疗保障事业高质量发展。

（二）覆盖范围

全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保患者，在我市开展康复类疾病住院业务的二级及以上定点医疗机构发生的康复类疾病住院费用，实行按床日付费。

二、付费办法

（一）付费病种

在充分调研的基础上，根据省文件确定的病种范围并结合参保群众实际需求，暂确定5个试点病种纳入康复医疗按床日付费，分别为：脑出血、脑梗死、脊柱脊髓损伤、四肢长骨骨折术后、关节置换术后。

（二）分段标准

根据参保患者医疗、康复、护理需求的不同，将试点病种急性后期康复治疗划分为“恢复期”和“慢性期”两个阶段。第一段别为“恢复期”，是指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，但仍需进行积极康复治疗的阶段。该阶段主要以恢复、改善患者自理能力为目的，以积极康复治疗为主，从而使患者能够回归社区。“慢性期”是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经医学评估具有医疗康复价值，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的情形。第一段别为0-30天，第二段别为30-90天。

（三）床日定额

根据康复医疗特点，结合试点病种近两年次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，确定不同级别定点医疗机构试点病种分段按床日付费定额标准，具体见附件1。按床日付费定额标准按年度动态调整。

（四）数据填报

定点医疗机构对康复医疗按床日付费住院患者，医保结算清单数据标准，按照国家医疗保障局有关规定执行。评估量表样式及字段按照中国康复医学会《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准》执行。评估量表参考模板见附件2。

（五）基金结算

基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算，个人承担费用为按统筹地区医保待遇政策计算出的个人应承担的费用。

（六）退出机制

出现以下情况，需退出按床日付费，执行按DIP付费：

1.住院日≤10天的当次住院医药费用；

2.康复医疗患者合并躯体疾病或合并症、并发症等的，当诊治躯体疾病等的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上；

3.患者意识障碍的、植物状态超过一年的；

4.住院时间超过90天的，退出按床日付费，按现行DIP政策结算。待长护险制度建立后，纳入长护险结算。

（七）协同联动

根据试点病种运行情况，分析其费用变化，将试点病种床日付费转换为病种分值，与DIP付费方式改革协同推进。康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入区域总额预算和县域医共体打包付费总额。

三、工作要求

（一）落实考核约束。结合康复医疗临床特点，建立动态监测和考核监管机制，重点监测考核康复住院病人按床日付费入组率、平均住院天数、次均费用、自费比、治疗效果转归、患者满意度等指标，其中医保目录外费用占比不得超过上一年度。将考核结果与医保基金支付挂钩，引导医疗机构在符合医学原则下按康复诊疗规范为参保患者提供医疗服务，确保医疗安全和质量。

（二）规范诊疗行为。各定点医疗机构在保障自身稳健运行的同时，要主动控费。同时要严格执行康复医疗按床日付费病种临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

（三）强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

本通知自2023年1月1日开始执行，试行一年。

附件：1.试点病种分段按床日付费定额标准.docx

         2.评估量表参考模板.docx