【上级解读】《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》政策解读

    一、文件出台背景

为贯彻落实国家医保局和财政部文件要求，确保国家跨省异地就医直接结算政策在我省顺利落地实施。今年8—10月，省医保局起草了我省《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》的征求意见稿，广泛征求省财政厅、省卫健委、各市医保部门意见，多次组织召开座谈会，并面向社会公开征求意见，充分听取各方建议。近日，省医保局会同省财政厅正式印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，并开展了全省政策解读培训。

  二、总体考虑和主要内容

 （一）总体考虑

    我省《通知》认真贯彻党的二十大精神，全面落实国家医保局和财政部文件要求，并结合我省跨省异地就医工作实际，细化补充部分内容。贯彻党的二十大关于“落实异地就医结算”的重大决策部署，落实省委“一改两为”工作要求，聚焦参保群众异地就医堵点难点痛点问题，采取针对性举措，用心用情用力为参保群众解难题、办实事，进一步提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

《通知》坚持政策优化集成、管理统一规范、业务协同高效、服务精准便捷的指导思想，统一全省跨省异地就医直接结算政策、业务经办流程，健全异地就医业务协同机制，规范医保经办机构和定点医药机构服务行为，进一步提升跨省异地就医直接结算服务水平。

    （二）主要内容

    《通知》全文共分为九个部分，前八部分是通知的主体内容，第九部分是经办规程。

   1.明确目标任务。2025年底前，全省医保异地就医结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，医保信息平台支撑作用持续强化，异地就医结算能力显著提升。住院跨省直接结算率提高到70%以上。

2.简化备案人员分类。将原来异地就医4类备案人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊就医人员）简化为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员2大类。

3.完善结算待遇政策。一是统一跨省异地就医直接结算基金支付政策，执行“就医地目录，参保地政策”。二是支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。三是明确跨省临时外出就医人员报销政策，已办理转诊的医保支付比例下降10个百分点，未办理转诊的医保支付比例下降20个百分点。四是允许补办备案和无第三方责任的外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。允许参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案和无第三方责任外伤费用直接结算。

4.规范经办管理服务。一是优化异地就医备案服务，拓展备案渠道、统一备案有效期、异地就医直接备案到就医地、异地急诊抢救人员视同已备案。二是规范异地就医转诊备案服务，方便符合条件的参保人员跨省转诊就医，规范参保地转诊备案服务。三是规范跨省直接结算流程，扫码或持卡就医结算，按规定上传住院和门诊费用信息。四是落实就医地管理规定。五是加强异地就医业务协同管理。六是做好异地联网定点医药机构接入管理，将社会办定点医药机构一视同仁接入异地就医管理子系统，与公立医药机构享受同等的医保政策、管理和服务。

5.做好结算资金管理。跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算，费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。

6.强化医保基金监管。明确就医地和参保地医保部门监管职责。明确违规费用处理，对就医地医保部门监管追回的医保基金、扣款等，按原渠道返回参保地账户；行政处罚、协议违约金等，由就医地医保部门按规定处理。

7.提升信息系统支撑。加强医保信息平台全业务全流程应用，优化完善异地就医管理子系统，加强系统运维和安全保障。

8.工作要求。要求各市于2022年12月底前制定本地实施细则，确保《通知》及《经办规程》于2023年1月1日起正式实施。明确自2023年起，定期对各统筹地区异地就医直接结算率、备案管理、业务协同、定点医药机构接入等开展督导，确保工作取得实效。

9.经办规程。规定了总则、范围对象、登记备案、就医管理、预付金管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、业务协同、附则共10个章节56条的内容。

     三、下一步工作安排

    （一）抓好组织实施。11月29日，我们已组织开展全省政策解读培训，指导各地医保部门及时调整本地政策，确保2022年12月底前与国家及省级政策相衔接；要求各地进一步精简办理材料，优化管理服务；要求各地同步做好医保信息系统改造、测试工作，确保2023年1月1日全面落地实施。

    （二）做好宣传引导。指导各地加强医保异地就医政策宣传，全面精准做好政策宣传解读工作。加强异地就医领域舆情监测分析，及时回应群众来电来访和日常关切，帮助群众协调解决异地就医结算过程中遇到的困难和问题，引导形成良好的工作氛围和社会预期。

    （三）开展工作督导。为确保到“十四五”末，“住院费用跨省直接结算率达到70%”的目标顺利实现，从2023年起，定期对各地的异地就医直接结算率、备案管理、业务协同、定点医药机构接入等开展督导，进一步提升异地就医服务能力，确保工作取得实效。

    解读机关：省医保局

    咨询处室：医保中心

    联 系 人：俞进川

    联系方式：0551-62061983