芜湖市医疗保障局2022年上半年工作总结

今年以来，芜湖市医疗保障局坚持以人民为中心，以改革创新为根本动力，以减轻人民群众看病就医负担为根本目的，在不断深化医保改革中践行初心使命，在维护参保群众切身利益上展现担当作为，在医保领域办信办访上厚植为民情怀，不断改进工作作风，全力办好医保惠民好事实事，推动全市医疗保障事业高质量发展，取得一定成效。

一、主要工作开展情况

（一）释放医保改革红利。全面推进医疗保障体制改革，作为省内首个医保体制改革试点城市，上半年已完成县市区干部人事档案接收、“三定方案”发布，市局机关新设内设科室组建及班子分工，局属三个事业单位及各分局、分中心的挂牌、组建、人员配备，党组织设立、人员调整任命等相关工作。深化支付方式改革，作为国家级和省级试点城市，在全省率先形成了以按病种分值付费为主体的多元复合式付费方式，完善核心病种组3292组，综合病组1488组，覆盖全市所有有住院业务的定点医疗机构，今年上半年先后预拨医保基金12.92亿元作为定点医疗机构备用金。

（二）优化待遇保障机制。联合多部门印发《芜湖市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，进一步发挥医保民生工程惠民保障功能。建立健全门诊共济保障机制，7月1日正式实施，实现参保职工个人门诊可报销、个人账户可共济。出台《芜湖市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》，通过建立门诊慢特病“准入退出”机制等举措，实现待遇保障更合理、经办管理更规范。优化职工医保参保准入及待遇保障，放开灵活就业人员参加基本医保的户籍限制，取消享受生育津贴一年等待期的规定。在全省率先上报36种医疗机构中药制剂、47种新增中药饮片纳入基金支付推荐目录。深入贯彻“两病”保障政策，报销比例达50%，截至2022年6月底累计惠及13.24万人，就诊90.11万人次，统筹基金支付2741.68万元。

（三）严格查处骗保行为。始终把维护基金安全作为重要政治任务，制定信用评价管理办法，上线医保信用评价模块。完成2020年-2021年9月职工医保基金审计整改，市县两级2020年-2021年居民医保基金审计项目正在稳步进行。在全省率先发布2021年医疗保障发展公报。开展基金监管集中宣传月活动，在751块电子屏投放宣传广告、50辆公交车张贴宣传海报，日均曝光超10万次。组织121名社会监督员深入35个村入户宣传，发放各类宣传材料4.96万份。上半年共检查定点医药机构892家次，暂停及解除医疗服务协议2家。

（四）增强医保惠民力度。持续开展急抢救药保供稳价带量采购，上半年全市累计采购74种短缺药品、急抢救药保供稳价药品507.65万元。持续推进国家组织的5个批次235种集采药品落地，平均降幅53%，节约费用5618.92万元，7种省抗癌谈判药、60种省临床常用药落地见效，执行（2类）国家、省谈高值医用耗材集中带量采购结果，让利患者181.42万元。主动承接全省硬脑（脊）膜补片、腹股沟疝补片两类耗材集中带量采购工作，已形成集中带量采购文件上报省医保局。

（五）提升医保服务水平。联合数资局出台15分钟医保服务圈建设方案，建设乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”+村（社区）“医保服务点”，高频医保服务事项全部纳入服务点办理，乡镇（街道）、村（社区）窗口办理事项分别占医保全部服务事项的69%和25%，即时办理的事项平均办理时长不超过10分钟。建设芜湖市智慧医保服务平台，拓展建设芜湖特色功能，内含电子协议管理、综合柜员制业务管理、慢性病管理等6个子平台，建立更加便捷、更有效率的医疗保障公共服务体系。持续推进标准化信息化建设工作，选择6家医院开展医保移动支付试点，共有两家三甲医院及17家定点药房实现医保刷脸支付功能。

（六）筑牢事业发展根基。局党组切实扛起管党治党政治责任，以担当作为、务实进取、守信知止的作风，印发《改作风办实事优环境十条措施》，推动医保领域突出问题整改落实。坚持围绕中心、建设队伍、服务群众，打造“守医保初心、促民生福祉”为品牌的模范机关。《党建引领 激活医保改革发展一池春水》获省医保局“党旗下的医保事”十佳案例，《大数据时代 智能监控为医保监管赋能》入选芜湖市市域社会治理现代化“十佳案例”，所属事业单位及分局三个案例获评2021年政务服务改革创新优秀案例，局机关和一名同志分获全市新冠肺炎疫情防控先进集体和先进个人，营造出砥砺奋进新征程的浓厚氛围。

二、存在问题

一是部门联动合力不足。各部门协同推进改革力度不够，未能形成整体工作合力。如诚信体系机制与部门间的联动还不畅，数据共享、信息交互不够。

二是信访维稳压力进一步增大。随着门诊共济新政的实施、信息化新平台上线、医保垂改全面推进、城乡居民医保个人筹资标准年年提标，新政运行与政策消化“时间差”相伴而来，影响参保群众满意度提升。

三是医保新平台后续功能需不断优化。国家医保新平台上线后，群众就医购药的基本需求已经得到解决，但系统整体功能亟待开发，尚未实现月结算等功能，只能采取医保基金预拨模式，减轻两定机构资金垫付压力。

三、下半年工作计划

一是加快推进医疗保障体制改革。抓紧实施转隶人员工资核定、固定资产登记移交、社会信用代码证申领、预算编制、基金账户设置等工作，将体制机制改革优势转化为为民服务效能。

二是完善待遇保障政策。制定康复类住院按床日付费实施办法，修改完善《芜湖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》，提升群众获得感。

三是严厉打击欺诈骗保。严格贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进日常监管全覆盖，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，保持高压态势。

四是深化支付方式和医药供给改革。优化按病种分值付费政策，落实国家和省药品、耗材集中采购等惠民政策。推进省硬脑（脊）膜补片、腹股沟疝补片、刀头集中带量采购工作，并落地实施。

五是优化医保公共管理服务。加快推进乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”+村（社区）“医保服务点”、智慧医保服务平台建设，持续开展经办服务规范化、标准化建设。

六是加强医保系统行风建设。坚持“一改两为五做到”，开展医保队伍行风教育，落实“党建+信访”工作机制，化解医保领域信访突出问题。