市医保中心2022年上半年工作总结及下半年工作打算

2022年上半年，在市局党组领导下，市医保中心在抓医疗保障服务管理的同时，积极做好医保垂直管理改革落实工作；通过突出重点，统筹兼顾得办法，做到党建工作与各项业务工作同步推进，现将主要工作情况总结如下。

一、基本情况

1、职工医疗保险基金收支。截至2022年5月末，市区职工医疗保险参保人数达70.08万人，其中在职人员50.69万人，退休人员19.39万人。

基本医疗保险基金收入共计10.47亿元，其中统筹基金5.51亿元，个人账户基金4.96亿元；医疗救助收入1.21亿万元、公务员补助收入0.82亿元，职工医疗保险收入合计12.50亿元。

基本医疗保险基金支出共计0.72亿元，其中统筹基金支出0.53亿元、个人账户支出0.19亿元；医疗救助支出0.12亿元、公务员补助支出0.27亿元，职工医疗保险支出合计1.11亿元。鉴于新平台结算模块尚在完善，按照上级要求，中心预拨付6.87亿元，其中月结算预拨付6.51亿元，集采药品预拨和国采第六批预拨付0.36亿元。

基本医疗保险基金累计结余32.84亿元，其中统筹基金13.03亿、个人账户基金19.81亿元；医疗救助累计结余5.72亿元、公务员补助累计结余1.09亿元，职工医疗保险累计结存合计39.65亿元。

2、生育保险基金收支。截止5月末，市区生育保险参保人数43.77万人，生育保险基金收入0.52亿元，生育基金支出0.48亿元，享受待遇人次7094，基金累计结余1.2亿元。

3、离休干部医疗统筹金收支。截止5月末，离休干部医疗参加统筹人数420人，离休干部医疗统筹收入2647万元，离休干部医疗统筹支出1796万元，统筹金累计结存4483万元。

4、县处级以上领导干部补充报销支出。截止5月末，县处级以上领导干部补充报销支出119万元；行政事业单位大病救助支付4.86万元。

二、主要工作及成效

（一）党风廉政建设得到强化。

注重开展政治学习，按照学习计划，及时组织党员干部积极参加集体学习，及时完成各项学习任务；每周六党员干部按时通过“得到APP”平台，参加“党政干部共读计划”学习；坚持一岗双责，严格按照党建工作要求，切实抓好党风廉政建设和反腐败工作，组织收看警示教育片，做到警钟长鸣，防患于未然；加强基层党的组织建设，按照规定程序，报经上级党委批准成立中心党支部，为中心各项工作推进提供了组织保障。

（二）医保垂直管理改革同步推进。

根据市局统一安排，新组建的芜湖市医疗保障管理服务中心于5月20日正式挂牌。5月27日中心各内设科室挂牌，人员调整就位，并根据“芜湖市医疗保障管理服务中心”三定方案，梳理科室工作职责及经办人员岗位职责。中心负责同志带领有关人员深入各县市区医保分中心、主城区各医保经办窗口开展调研，了解垂改工作落实进展情况，并要求各分中心及主城区的医保经办窗口，提高政治站位，增强思想认识，务必高度重视，切实履职尽责，保障垂改过渡期内各项业务正常运行，做到服务不降低，管理不松懈。

（三）参保登记基金征缴工作继续推进。

一是抓好参保登记，做到应保尽保。截止5月底，市区职工医保参保人数70.08万人，较去年同期，新增参保人数3.61万人。二是抓好基金征缴，做到应收尽收。积极与税务、银行协作，做好缴费数据回盘及财务配置，保障基金及时征收和个人账户按时到账。三是调整征缴业务经办流程。结合医保新的政策和工作实际，对原有的经办流程及时进行调整，保障业务经办制度化、流程化、规范化。四是代拟的关于申报2022年度职工医疗保险缴费工资基数有关问题的文件，经市局印发后，于6月份启动了年度缴费工资基数申报工作。五是积极妥善处理医保关系转移积压件问题。在新平台还不完善的情况下，报请上级研定，采用应急方法处理医保关系转移积压业务，维护参保人员权益。六是积极协调省医保项目办及软件技术专员，协调解决参保单位医保欠费不能补缴、灵活就业人员退休趸交计划无法生成问题。

（四）基金使用管理继续加强。

1、加强医疗保险费用日常审核，保障医保基金合理使用。一是智能监控第三类疑点数据全覆盖核查。根据智能监控第三类疑点数据，对2021年11-12月的457份开展专项审核；二是开展在院病人巡查。1月份，组织开展1批次在院病人巡查工作，共计巡查12家医疗机构106在院人次；三是强化异常病例审核。检索2021年11-12月住院患者中药品费、检查费异常的住院病历817份，组织专家进行专项病历审核；四是加强门诊慢性病准入认定审核。对市职工医保22家定点医疗机构认定的2022年11-12月和2022年1-5月门诊慢性病材料进行全覆盖核查，共计审核申报材料11340件。

2、强化监督检查，促进定点医药机构规范服务行为。一是按协议约定，对未能正常履行医保服务协议约定的3家定点医药机构服务协议予以解除；二是新申报定点医药机构全覆盖检查。2-6月，对2021年新增定点医药机构59家进行全覆盖检查；三是开展门诊慢特病业务专项检查。5-6月，对开展门诊慢特病业务的152家门诊部和社区卫生服务站、零售药店的门诊慢特病处方、销售等情况进行专项检查；四是开展双通道药店检查。6月份对市区6家“双通道”药店国谈药品的进销存进行专项检查；五是贯彻国家医保局2号令、3号令精神，按照芜医保[2021]14号文件规定，受理并组织评估专家组对39家申报协议管理的医药机构进行评估；六是做好定点医药机构服务协议的签订。按照省医保服务协议范本，调整完善了我市协议文本，并与802家定点机构签订服务协议；七是根据省、市医保局的工作部署，针对 2021年2月-2022年3月各定点医药机构医疗保险基金使用情况，督促开展自查自纠，并于 5 月下旬完成自查自纠。对自查发现的问题，督促整改落实，将违规获得的医保基金退回所属统筹地区的医保基金支出户。

（五）医保服务继续提升。

1、及时预拨付定点医药机构申报医保费用。鉴于新平台医保结算模块尚在完善，为减轻定点医药机构资金周转压力，按照上级要求，及时进行月度费用预拨付，共计预拨付6.87亿元，有效促进定点单位业务正常运转。

2、切实做好新冠病毒疫苗及接种费用的拨付。分别向市级疫苗接种单位和县市区经办机构拨付疫苗接种专项资金，督促县市区经办机构及时足额向辖区内接种单位予以拨付。同时做好疫苗接种及接种费用相关信息按月上报工作。

3、认真做好新冠费用救治资金预拨付工作。针对我市出现的外地输入的疫情，中心严格落实“两个确保”的要求，迅速给我市定点收治医院预拨付新冠肺炎救治资金50万元。同时，及时做好异地新冠肺炎和疑似病例异地就医费用清算工作。

4、做好对异地就医周转金的上解和下拨工作。根据省异地就医结算管理平台生成的清算报表数据，及时向同级财政部门申请用款计划，并于每月20日前上解异地就医差额清算资金，2022年上半年共上解清算资金1.94亿元，直接代拨付定点医药机构异地结算款0.66亿元。

5、高度重视窗口医药费报销等服务。积极落实上级要求，针对2021年11月系统切割和新平台上线运行前的医药费报销积压件报销延后的问题，在系统上线后，组织结算经办人员加班加点办理医药费审核报销，保持医药费报销按期动态清零，保障参保人员及时享受待遇。1-6月，窗口受理业务15441件；处理网办异地就医备案、异地安置1670件。

6、注重做好政策业务培训服务。多次组织新增定点医药机构培训会，引导其全面掌握医保政策和业务操作流程，促进其更好地服务参保群众；走进参保单位开展政策业务讲座，便于参保单位及职工了解政策规定、办事流程及如何享受待遇。

7、认真做好信访办理和医保咨询服务。高度重视信访工作，安排专人负责信访来件办理，上半年共计办理466件，做到件件有回复，事事有回音；重视电话咨询服务，1-6月各科室累计接待电话咨询26000余次；走进电台直播间，宣传医保政策，解答听众咨询；做好窗口咨询服务，安排科长治安岗，接待群众咨询；安排志愿者，做好大厅志愿服务，引导群众办事。

8、推进医保经办服务体系建设。根据省、市有关工作要求，积极做好各县市区申报“15分钟医保服务圈”遴选市级“示范点”材料审核，同时做好中心申报省级示范材料上报工作。中心领导带领有关人员深入各县市区医保分中心、镇、村医保服务窗口以及主城区的医保经办窗口服务建设情况。

（六）生育保险工作稳步推进。

1、完成了《芜湖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》草拟上报工作。对我市生育保险现有政策进行全面梳理，结合生育保险业务经办中的难点和重点，根据当前国家生育最新政策，参照周边城市的待遇水平，草拟了《芜湖市职工医保和生育保险合并实施办法》。新办法对生育医疗补助标准做了较大提高，同时对业务经办流程进行了调整，使之更加适应业务经办的需要。

2、做好新系统上线后的生育业务经办工作。由于原系统停机及新平台上线期间参保人员未能直接持卡结算，生育保险受理业务一段时间内出现积压件，主要是原系统核定的生育津贴无法发放、新平台启用后持卡结算的女职工生育津贴也无法核发等问题。为此，中心积极采取措施加以解决。一是及时调整生育津贴发放方式。针对新系统仅支持女职工在定点医院持卡就医结算生育费用，不支持生育津贴核发。中心采用逐一电话通知参保单位及参保女职工，提请到医保经办窗口提交材料，由经办人员手工录入系统办法，核发生育津贴。二是组织人员加班处理生育报销积压件。按照要求及时开展报销件“清零”行动，保障生育待遇报销审核工作按规定时限完成。1-6月，通过新系统共计审核生育医疗待遇2572人次，核定生育医疗补助共计718万元，审核生育津贴15184人次，核定生育津贴共计5110万元。

（七）离休干部医药费统筹管理平稳运行。

1、完成2022年离休干部医疗统筹金征缴及节约奖励金发放。抓好离休干部医疗统筹费征缴工作，做到尽收尽收；及时做好医药费节约奖励金的发放，共计发放826万元。

2、完成2021年下半年离休干部重症病历审核及预留金拨付工作。完成2021年下半年153份离休干部重症病历审核工作，共计审核重症费用1108.88万元，并按照审核结果和相关文件要求对2021离休干部预留金进行考核支付，对不符合考核标准的100.56万元予以拒付，实际拨付2021年离休干部预留金共计227.92万元。

3、完成1-5月离休干部定点医药机构医疗费用审核拨付。1-5月审核305人次住院费用1237万元，拒付136万元，基金支付891万元；审核3487人次的门诊费用168.7万元，基金支付97.5万元。

4、做好离休干部医药费零星报销工作。截至6月底，

共计审核109人次住院费用和门诊费用报销，审核费用131.38万元，基金支付112.88万元。

5、配合市老干局外出考察调研，学习兄弟城市离休干部入住医养结合定点医疗机构具体做法。鉴于离休干部进入高龄期、高发病期现状，配合市老干局赴合肥调研离休干部入住医养结合定点医疗机构的经验做法，考察我市医养结合机构，为我市出台政策做好准备。

三、面临的困难及下半年工作打算

（一）面临的困难

1、鉴于医保新系统结算模块尚在完善，直接影响了定点医药机构费用审核及拨付；需要通过系统经办的各项业务均不同程度受到影响。

2、新系统启用后，业务与财务一体化没有实现有效贯通，业务系统数据无法推送到财务系统，影响了整体工作效能。

3、重复发送缴费计划，导致单位、灵活就业人员重复缴纳医保费，但缴费数据回盘后，多缴纳的钱未进入待转账户，单位及灵活就业人员无法进行待转抵扣后期医保费，且新系统中暂无退费模块，也无法办理退费，参保人员及单位意见较大。

4、2021年12月，我市出台了《关于进一步规范和优化基本医疗保险参保关系的通知》，但提出的系统需求迟迟未开发完成。如：居民医保切换为职工医保的参保人员可以不受待遇等待期限制享受职工医保待遇，但目前系统功能不能实现，导致参保人员享受不了职工医保待遇，影响到此项政策的有效执行。

5、2022年7月开始，芜湖市进行2022年度的缴费基数调整，但是超过3000人的单位电子报盘无法导出，且导入电子报盘时，一次也不能超过30人，人数较多的参保单位需将电子报盘分成几十个甚至几百个文件，同时导入时也经常性报错，经反馈给项目驻点工程师，问题得不到解决。这些问题直接影响到网办业务，导致开通网办的参保单位无法网上办理年度缴费基数数据下载及导入上传业务，单位经办人意见很大。

6、生育保险基金赤字问题。我市生育保险基金长期处理赤字运行，主要原因是我市长期执行0.5%低费率所致。随着鼓励性生育政策的实施，生育保险基金支出将大幅增加，加之生育保险待遇标准的调整提高，生育保险基金支付压力将会加大。

（二）下半年工作打算

针对工作中面临的问题和困难，需要我们高度重视，寻求办法加以解决，一方面中心自身积极与软件开发人员保持沟通，另一方面还需市局协调省项目办给予帮助，更需要局信息中心的大力支持。下半年着重做好以下方面工作。

1、坚持不懈地抓好党风廉政建设工作，始终保持高度的责任感、使命感，抓好基层党的建设，引导党员干部树牢“四个意识”，拥护“两个确立”，做到“两个维护”，以党建为引领，推动各项业务工作不断进步。

2、落实做好我市医保垂直管理改革的后半篇文章，积极整合经办力量，提高经办效能。

3、积极配合软件技术人员，做好医保结算等各类业务模块开发后的应用测试。

4、发挥新增内设科室效能，加强医疗保险稽查稽核，规范定点医药机构服务行为，保障医保基金合理使用；加强居民医保服务管理，提升居民医保服务管理水平；抓好异地就医服务，切实方便参保群众异地就医直接结算的需求。

5、根据省、市医保行政部门有关文件精神，做好自查自纠，并配合做好全市医保经办机构专项检查工作。

6、做好职工医保门诊共济政策实施后的咨询服务和政策宣传工作。做好门诊慢特病管理新政实施后的相关配套工作。

7、继续抓好离休干部医药费统筹管理工作。做好保健对象医疗费补充报销和行政事业单位大病医疗救助服务。