全市2022年医保基金监管工作要点

为深入贯彻国家、省医保局关于加强医保基金监管的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，现将我市2022年医保基金监管工作要点通知如下。

一、强化监督检查，巩固高压态势

（一）实现全覆盖监管。继续常态化开展监督检查，确保实现“三个全覆盖”。一是日常稽核全覆盖。各级医保经办机构要强化经办稽核，制定全覆盖稽核工作方案，形成工作台账。可采用线上或书面稽核等方式，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查。对部分重点机构和重点病例开展现场稽核，切实守好医保基金使用监管第一道关口。二是自查自纠全覆盖。组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，根据全省自查自纠实施方案和定点医药机构医保违法违规问题清单，开展我市自查自纠工作。三是抽查复查全覆盖。全市采取县区交叉互查方式，对医保部门监督检查责任落实情况进行复查、对部分定点机构医保政策执行情况开展抽查，每个县（市）区抽查定点医药机构至少包括一家公立医院、一家民营医院、一家乡镇卫生院和一家药店；市医保局负责对各县（市）区进行抽查复查。

（二）加强重点领域监管。在完成日常监管“三个全覆盖”任务的基础上，按照省医保局统一部署，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。

（三）探索异地就医监管。切实履行就医地监管职责，将异地就医监管与本地基金监管工作同部署、同推进，尤其是将门诊慢特病跨地区结算方面存在的违法违规问题纳入异地就医监管工作重点。根据异地就医实际情况，探索与重点就医地市级医保部门建立合作机制，强化跨市就医监管。

二、创新监管方式，提升监管效能

（一）实施智能监控监管。不断完善我市智能监控规则，加强智能监控进销存管理，同时根据国家、省医保局统一部署，推进全省统一的智能监控子系统落地应用。

（二）推进信用分级监管。实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，制定信用评价管理办法，推动实施分级分类监管，依法依规开展守信正向激励和失信联合惩戒工作。

三、深化协同配合、强化综合监管

加强部门协同配合。切实发挥市维护医保基金安全领导小组作用，在市维护医保基金安全领导小组的统一领导下，定期向卫健委及驻委纪检组通报基金监管情况，市维护医保基金安全领导小组每半年会商一次，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处，并在年底向市政府专题汇报一次基金监管全年工作开展情况。

五、完善监管体系，强化工作保障

（一）健全基金监管体系。基金监管中心成立后，各级医保行政部门要加强对各级基金监管中心指导，帮助完善内控制度，通过知识竞赛、案卷评审、专家授课等多种方式，开展全市医保基金监管人员培训，利用交叉互查、飞行检查机会，让基金监管业务人员参与检查，以查代训，强化理论培训和实战训练，提升案件办理质量。

（二）引入第三方力量。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。完善医保基金监管专家库管理办法，用好医保基金监管专家库力量。

六、加强宣传教育，营造良好氛围

4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。主动深入定点医药机构，宣传解读医保政策，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

七、严守纪律红线，营造风清气正监管环境

严明政治纪律，坚持廉洁自律，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。市医保局将对基金监管过程中发现的涉嫌失职、渎职行为依法依规严肃追责。

附件：芜湖市2022年医保基金监管工作计划