2022年全市医疗保障工作要点的通知

总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示精神，按照市委市政府和省医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，坚定不移改进工作作风，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医保治理能力，推动全市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、纵深推进全面从严治党

1.深入推进政治机关建设。深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和二十大精神，严格执行贯彻落实习近平总书记重要讲话指示批示精神。落实全面从严治党主体责任和意识形态工作责任制，防范和化解医保领域重大风险。完善机关党组织建设，推动党建与业务深度融合，持续推进模范机关和党建品牌创建工作。 

2.持续加强党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委六次全会、省纪委十一届二次全会及市纪委十一届二次全会精神，强化全市医疗保障系统党风廉政建设，深化医保领域反腐败工作。严格落实中央八项规定精神，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。 

二、进一步改进工作作风

3.进一步改进工作作风。坚持“一改、两为、五做到”，推进落实全市医保系统“改作风、办实事、优环境”细化措施。持续加强全市医疗保障系统行风建设，开展医保队伍行风教育，组织正面典型评选激励活动。 

4.扎实做好信访工作。落实“党建+信访”工作机制，加强和改进信访考核工作。完善医保信访工作机制，严格执行《芜湖市信访工作五项机制》。专项排查起底医保领域信访突出问题，推进化解重复信访积案。 

三、健全和完善医疗保障待遇制度

5.有效衔接乡村振兴战略。落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，防范化解因病返贫致贫风险，促进农民增收。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。 

6.加快推进基本医保省级统筹。贯彻落实基本医保省级统筹实施意见，落实医疗保障待遇清单制度，清理规范全市基本医疗保障制度政策，逐步实现基本制度、基本政策、基金支付全省统一。 

7.完善基本医疗保障政策制度。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。根据省统一部署，在统一全市职工基本医保制度框架的基础上，整合衔接职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度，执行统一规范的全市基本医保待遇算法与规则。探索开展“同病同保障”试点。 

8.完善慢性病管理和门诊共济保障。制定我市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则，建立规范、高效、统一的门诊慢特病待遇保障、基金支付、监督管理运行机制，探索门诊慢性病精细化管理。完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制与健康管理，争创高水平“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。根据省统一部署，推进职工医保门诊共济保障机制建设，改革职工基本医保个人账户。 

四、加强医药服务管理

9.严格执行国家新版药品目录。贯彻执行国家新版药品目录，做好相关药品调整及信息系统、数据库更新工作。按期完成省级原增补药品消化任务。制定部分医保目录内药品医保支付标准，扎实做好监测评估工作。 

10.做好国家谈判药品落地工作。完善国家谈判药品“双通道”管理机制，实现各县市区“双通道”药店全覆盖。加强国家谈判药品使用监测工作，建立医疗机构配备情况通报机制，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。 

11.支持中医药传承创新发展。贯彻执行安徽省医疗机构制剂支付管理暂行办法、新增中药饮片支付管理暂行办法，积极向省医保局推荐符合条件的医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒纳入医保基金支付范围。对中药配方颗粒实施挂网采购、阳光交易。 

12.推进多元化支付方式改革。贯彻执行DIP医保支付方式改革三年行动计划，开展医保支付方式改革政策培训，争创DIP医保支付方式改革省级示范点。根据省统一部署，探索实施安徽省康复住院按床日付费。进一步规范基层医疗卫生机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费。规范紧密型县域医共体医保基金包干使用政策。推进“互联网+”医保支付相关工作。 

13.强化两定协议管理。根据《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本（试行）》，进一步做好两定协议范本细化和执行指导工作，结合我市实际，制定《芜湖市城镇职工和城乡居民医疗保险补充服务协议》，规范定点机构医药服务行为。 

14.落实疫情防控相关费用保障。继续落实新冠肺炎救治“两个确保”，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、信息报送、费用清算等各项工作。 

五、协同推进医药服务供给侧改革

15.推进药品耗材集采的供给侧改革。推进集中带量采购提速扩面。落实国家集中带量采购和省级“未过评”药品集中带量采购成果，有序推进药品保供稳价带量采购工作。执行落实国家、省耗材集中带量采购结果，承接完成全省人工硬脑（脊）膜、疝补片等耗材集采，积极推进集采配套政策落地实施。持续推进落实临床检验试剂集采工作，落实大型医用设备集采工作。 

16.深化医疗服务价格调整机制。制定医疗服务价格动态调整机制，按照省局统一部署，相应开展调价评估，符合调价条件，触发实施调价。加快推进新增医疗服务价格自主定价备案工作，对已试行2年的自主定价项目达到定价条件的适时进行政府定价。 

六、巩固基金监管高压态势

17.强化监督检查。继续常态化开展监督检查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。纵深推进“三假”专项整治行动，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题。开展医保经办机构专项检查，进一步规范医保经办流程，压实经办审核责任。进一步完善与公安、卫健等部门相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。 

18.推进监管方式创新。不断完善我市智能监控规则，加强智能监控进销存管理，同时根据国家、省医保局统一部署，推进全省统一的智能监控子系统落地应用。实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，制定信用评价管理办法，推动实施分级分类监管，依法依规开展守信正向激励和失信联合惩戒工作。 

19.提升监管能力水平。强化基金监管职能机构建设，推动建立上下一致、权责明晰的基金监管执法体系。健全医疗保障基金使用监管长效机制，织密扎牢基金监管制度笼子。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。加强基金监管业务培训，结合交叉互查、飞行检查，以查代训，进一步提升监管能力。组织开展医保基金监管集中宣传月活动。 

七、优化医疗保障公共服务

20.加快构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和市级示范点建设。大力推进服务下沉，加快构建覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。 

21.提升医疗保障经办服务效能。开展医保经办“规范年”建设。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，统筹优化线上线下一体化公共服务，推进政务服务事项网上办理，提高服务适老化水平。统一“跨省通办”政务服务事项规则，加强数据共享，推进落实六项高频政务服务事项“跨省通办”。 

22.持续优化异地就医直接结算服务。进一步优化异地就医备案管理服务，探索取消省内异地住院、异地门诊备案手续，逐步实现省内就医“无”异地直接结算。积极落实门诊慢特病跨省直接结算。妥善解决跨省就医“待遇差”问题。 

八、夯实医保高质量发展基础

23.优化医保信息平台功能。不断完善医保信息平台功能，推进实施“互联网+政务服务”，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，实现“智慧”医保目标。建立健全网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制。 

24.拓展医保电子凭证应用。深入拓展就医购药和医保经办服务场景，不断优化应用功能，提升应用体验，推进就医购药服务“一码通”、医保政务服务“一码办”。加强国家医保服务网厅和APP推广应用。 

25.动态更新医保信息业务编码。持续做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的动态更新工作，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。 

26.推进法治机关建设。深入学习习近平法治思想，完成“八五”普法相关任务，宣传贯彻《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》，做好医疗保障领域规范性文件清理工作，稳妥办理行政复议诉讼案件，推进法治政府建设等系列工作。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，开展宪法民法典等宣传周活动；做好合法性审查、重大事项专项审查及公平竞争审查工作。 

27.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。 

九、推进长三角医疗保障一体化发展

28.协同推进长三角医保一体化发展。加强与沪苏浙医保部门的沟通协作，根据省统一部署，持续推进长三角医保目录一体化。拓展长三角区域价格招采联动内涵。认真落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，配合开展长三角地区跨省联合检查。 

十、持续推进医保治理创新

29.加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，经常性开展医保政策宣讲，加强舆情监测、引导和应对。 提升政务公开规范化水平，加强政策解读，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。 

    30.医保体制改革。根据《芜湖市医疗保障管理体制改革方案》，编制机构三定方案，完成人员划转、机构组建工作，实行市以下医疗保障部门垂直管理。建立专业的基金监管执法队伍。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，推进市、县（市、区）经办服务一体化加快发展。