【上级解读】关于《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本》（试行）和《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本》（试行）的政策解读

近日，安徽省医保局在全国率先根据国家最新两定机构管理办法，印发了《关于印发安徽省定点医药机构医疗保障服务协议范本（试行）的通知》（以下简称“协议范本”），对2019版协议范本进行修订完善。现对文件作如下解读：

一、修订背景依据

为加强和完善定点医药机构医保协议管理，适应医疗保障形势发展的需要，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）（以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）（以下简称“3号令”）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）等文件精神，结合年初工作任务安排，对我省原定点医药机构医疗服务协议范本进行修订。

二、起草过程

4月份，省医保局启动了协议范本修订工作。期间，参考、借鉴江苏、上海协议，并充分吸收我省部分地市协议中相关优化条款。6月初，形成《定点医疗机构服务协议》和《定点零售药店服务协议》修订版初稿。6月—9月，省医保局先后召开4次专题座谈会，先后听取基金监管处、部分市医保局、省直部分医疗机构和零售药店行业协会意见，并根据反馈意见对协议内容进一步修改。9月30日至10月30日，将《定点医疗机构服务协议》和《定点零售药店服务协议》两范本向各市医保局和省医保局处室单位征求意见，共收到54条反馈意见，采纳32条（其中，医疗机构29条，采纳17条；定点零售药店25条，采纳15条）。同时在我局网站向社会公众征集意见，未收到反馈意见。11月16日，文件通过了省医保局规财法规处合法合规和公平竞争性审查，并根据审查意见作了修改。

三、修改的主要内容

（一）两协议范本修改的个性内容

1.《定点医疗机构服务协议》方面。共85条，与我省2019版协议相比增加24条，增加的主要内容为：

（1）规范因意外伤害住院医保结算。为解决困扰参保群众跑腿垫资、报销等待周期长、手续繁琐等问题，对参保人员明确无第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用，《定点医疗机构服务协议》第12条规定，定点医疗机构可在院直接结算，同时对需要进一步确认的，协议也作出规定。

（2）规范出入院行为。总结医保基金监管经验，在《定点医疗机构服务协议》第13条中明确定点医疗机构不得采取减免起付标准、发放实物、免费体检等名义，诱导参保人员住院。

（3）明确医院“双通道”相关责任。结合国谈药品“双通道”的推进，《定点医疗机构服务协议》第20条规定了，定点医疗机构按功能定位、临床需求、诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药品。

（4）公立医疗机构落实集采政策的义务。协议第23条规定，公立医疗机构应按规定在省级药品集中采购平台采购所需药品（暂未实行平台采购的药品除外），严格执行集中带量采购和使用相关规定，不得以任何理由拒绝中选产品进入和使用。

（5）建立协商谈判与风险共担机制。为充分保障定点医疗机构权益，《定点医疗机构服务协议》第37条和第38条规定了协商谈判与风险共担机制。经办机构与医疗机构在协议签订、服务内容、付费方式、结算标准等方面进行谈判协商。对因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件等情况导致定点医疗机构服务量增幅较大的，经办机构可按规定调整总额控制指标。

此外，鉴于生育保险已并入基本医疗保险，在《定点医疗机构服务协议》第3条“服务内容”条款中可勾选是否包含生育保险。

2.《定点零售药店服务协议》方面。共69条，与我省2019版协议相比增加27条，增加的主要内容为：

（1）明确服务内容。结合即将推行的职工医保门诊统筹制度以及已经开展的“双通道”工作，《定点零售药店服务协议》第3条将定点零售药店提供的医疗保障服务分为一般门诊、门诊统筹、门诊慢特病配售药品服务和谈判药品“双通道”配售服务。

（2）严格处方药外配服务管理。《定点零售药店服务协议》第15条要求外配处方必须由定点医疗机构相关科室医师开具，并有医师签章。同时规定，定点零售药店须保存药品外配处方、购药清单2年。

（3）不再将“不得以任何名义在店内摆放、销售各类生活日用品”写入协议。今年4月30日，安徽省药品零售行业协会向我局递送《关于解除限制全省零售药房非药品销售的报告》，为优化营商环境，支持定点零售药店健康发展，此次修订协议删除相关内容。

（二）两协议范本修改共性内容

1.规范协议名称和相关内容。根据2号令和3号令，将“医疗服务协议”更改为“医疗保障服务协议”，体现医疗保障新内涵。为解决医药机构全称、简称等不统一问题，将两定机构在国家医保局机构代码数据库中的代码作为签订协议唯一识别码。

2.细化双方权利和义务。根据2号令和3号令，将双方权利和义务分列单独的四条。对定点医药机构未履行义务的处理，“违约责任”条款中有相对应处理。

3.建立基金对账机制。医保经办机构与定点医药机构建立基金收付对账机制，定期核对账目。医保经办机构不予支付的费用及定点医药机构按协议约定支付的违约金等，定点医药机构不得作为医保欠费处理。

4.设立考核预留金。为监督定点医药机构严格履行协议，提高服务质量，维护医保基金安全，医保经办机构可按一定比例对拨付定点医药机构的医保费用进行预留，作为考核预留金。医保经办机构根据协议履行情况、考核结果等，与定点医药机构清算考核预留金。

5.明确医保费用拨付和协议续签时限。根据2号令和3号令，在协议中明确，在定点医药机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用；在协议期满前3个月组织续签协议。

6.厘清协议处理权限。在厘清协议处理与行政处罚的基础上，《协议》删除了原有的“扣除2-5倍违规金额”，将其替代为“要求乙方支付违约金（要求乙方支付的违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%）”。

7.增加“协议中止”条款。既往协议只有“协议终止”条款，根据2号令和3号令，增加“协议中止”条款，更加贴近实际。

8.建立失信惩戒机制。对定点医药机构及工作人员存在骗取医保基金违法违规行为的，医保经办机构可提请医疗保障行政部门将定点医药机构和相关人员纳入医保领域失信对象名单。

9.畅通争议处理通道。明确了医保经办机构与定点医药机构在协议履行过程中发生争议的，可协商解决，可申请所属地医疗保障行政部门协调处理，可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。定点医药机构未按照协议约定履行义务，经催告后仍不履行，医保经办机构可以向人民法院申请强制执行。

四、特色亮点

1.协议实行“属地管理、省内互认”。市、县医保经办机构分别与辖区内定点医药机构签订协议；省属公立医疗机构与省医疗保障基金管理中心签订协议；医药机构无需再与不同层级、不同地区的医保经办机构重复签订协议。

2.全省统一与补充协议相结合。协议范本中有关条款为必要条款，均应纳入各统筹地区协议管理范围。各地开展在本辖区内开展医保支付方式改革或其他医保制度试点等，可通过签订补充协议的形式，明确医保经办机构和定点医药机构间的权利、义务和责任。

3.对违约责任进行梳理细化。根据2号令和3号令，对定点医疗机构违约责任的处理条款进行细化，分为较轻违约责任、一般违约责任、较重违约责任、严重违约责任、特别严重违约责任，视严重程度给予梯度处理。