2021年全市医疗保障工作要点

总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻认识高质量发展主题下对医疗保障工作提出的新挑战、新要求、新使命，按照市委、市政府和省医保局决策部署，始终坚持以人民为中心，持续深化医疗保障制度改革，加压奋进，为“十四五”开好局、起好步，努力推动全市医疗保障事业高质量发展。

一、全面加强党的建设

1．加强政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，做好中央巡视安徽反馈问题整改，不折不扣落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府重大决策部署。出台《中共芜湖市医疗保障局党组意识形态工作责任制实施办法》，落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。（综合科）

2．强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神和省、市纪委十届六次全会精神，强化党风廉政建设工作，加强市局廉政风险点排查，完善廉政风险点防控制度，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。（综合科牵头，各科室中心配合）

3．发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，认真履行全面从严治党责任，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史学习教育、庆祝中国共产党成立100周年活动，引导广大党员始终铭记党的光辉历程，让为民服务在心底扎根。开展模范机关和“两应”基层党组织创建，强化公仆意识，切实为群众办实事解难题。推进全市医疗保障系统行风建设，开展“一抓双比五提升”“行风建设提升年”行动，不断改进工作作风，严守清正廉洁政治本色。（综合科牵头，支部、各科室中心配合）

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4．完善脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，建立医保防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。（待遇科）

5．合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保特困供养人员、低保户、脱贫不稳定户、边缘户等特殊人群应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，防范化解因病返贫致贫风险。（待遇科）

三、完善公平适度的待遇保障机制

6．完善基本医疗保障制度。执行统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。（待遇科牵头，基金科、医保中心配合）

7．建立职工医保门诊保障机制。根据国家、省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制。落实全省统一的基本医保门诊慢性病管理政策，统一全市基本医疗保险门诊慢性病病种和认定标准。（待遇科牵头，医保中心配合）

8．健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度，健全统一规范的城乡居民医疗救助制度。探索开展医保目录外的健康保险产品设计，提升群众获得感。（待遇科牵头，医保中心配合）

四、健全稳健可持续的筹资运行机制

9．巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，按照全省部署，推动基本医疗保险省级统筹。拓展基金征缴渠道，进一步方便群众参保缴费。（待遇科牵头，规财科配合）

10．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家、省规定，严格执行城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。（待遇科）

11．加强基金预算管理和风险预警。科学编制2022年医疗保障基金收支预算，加强年度基金预算执行监督。健全基金预算、决算、审计制度，强化医保基金预算绩效管理，做好区域内基金绩效评价工作，指导市县区开展基金绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，每季度开展一次基金运行分析，加强项目资金绩效考核。（规财科）

五、建立管用高效的医保支付机制

12．深化医保支付方式改革。做好按病种分值（DIP）付费国家及省级试点工作，建立病种分值动态调整机制。拓展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算覆盖范围，建立精神病专科按床日付费、传染病专科按定额付费动态调整机制，探索推进安宁疗护、医疗康复按床日付费，深化特殊门诊慢性病打包付费机制改革，构建以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付体系。（待遇科）

13．做好医保目录管理。做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，根据省医保局统一部署，适时调整慢性病用药目录，完成年度省级增补药品消化任务。积极研究提出医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录调整建议，保障参保人员基本用药需求。（待遇科）

14．加强“两定机构”协议管理。学习宣传贯彻国家局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，完善全市两定机构协议管理办法和医保协议范本内容。推动“互联网+”医疗支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制，拓展门诊慢性病定点药店覆盖范围。（待遇科牵头，价采科、基金科、医保中心配合）

六、保持基金监管高压态势

15．开展医保违规违法行为专项治理和全覆盖检查。统筹医保经办机构力量和第三方力量，实现对辖区内全部定点医药机构开展定点医药机构全覆盖现场检查。重点开展全市定点医疗机构违规违法行为专项治理，聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片督导指导、联合交叉互查，保持高压态势。（基金科牵头，医保中心配合）

16．开展存量问题“清零行动”。全市医保系统针对部门成立以来至2020年12月，全面清理飞行检查、信访举报、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。（基金科牵头，医保中心配合）

17．完善基金监管长效机制。提升医保智能监控系统效能，结合我市统一住院费用按病种分值付费方式，优化规则设置，促进医保监管向精准化、高效化发展。建立健全大数据筛查、视频监控等制度。会同财政部门进一步完善欺诈骗保举报奖励等制度，鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、网格化管理、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管能力。系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，制作打击骗保小视频，部署开展专题集中宣传月活动。（基金科牵头，医保中心配合）

七、协同推进医药服务供给侧改革

18．全面落实国家、省药品耗材集中带量采购政策。构建三级集采政策协同体系，确保政策有效落地，按期完成约定采购量。通过建立医保基金结余留用政策及考核，调动医疗机构使用集采药品耗材的积极性。（价采科牵头，药管中心配合）

19.常态化推进市级药品耗材带量采购工作。开展市级药品保供稳价监测工作，通过对药品采购和价格监测，对供应不畅及价格波动较大的产品及时纳入保供稳价带量采购范围；同时在省统一部署下，探索对用量大、市场竞争充分的药品耗材，开展市级集中带量采购工作。落实和推进已有的市级急抢救药、短缺药品保供稳价带量采购政策。（价采科牵头，药管中心配合）

20．深化医药服务价格改革。贯彻落实省医疗服务价格动态调整政策，成立价格监审委员会，稳妥有序推进医疗服务价格改革，运用“填空式”调价法将药品、耗材集采政策落实形成的降价空间对医疗服务价格进行适当调整。继续授权公立医疗机构对新增医疗服务价格项目自主定价。按照省局统一部署，落实长三角一体化发展要求。（价采科）

21．落实省级平台采购制度。按时执行省级采购平台药品挂网撤网等通知公告，结合我市采购模式，健全药品目录基础信息和采购信息变更调整衔接机制，及时执行联动降价等价格变动工作，降低挂网药品虚高价格。按照省里统一部署做好药品价格监测监管和药品价格和供应异常变动的监测预警。落实省医药价格和招采信用评价制度。（价采科牵头，药管中心配合）

八、提升医保精细化管理水平

22．加快医保信息化建设。完成系统迁移项目落实，全面落实推进医保信息化平台市级建设任务。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，做好系统切换应急方案，确保全市医保系统平稳运行。持续推进医保电子凭证推广运用，提升医保电子凭证支付率和使用率，丰富医保电子凭证使用场景。（基金科）

23．贯彻执行医保信息业务编码标准。落实执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，通过验收评估，为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑。（基金科）

24．推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法三项制度、调整行政处罚裁量权基准工作。制定法治建设责任落实、依法行政、法治宣传教育年度工作要点及重点普法目录，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。（规财科）

九、优化医疗保障公共服务

25．规范医保经办管理。持续开展经办服务规范化、标准化建设，各县市区医保局整合医保经办服务，贯彻落实医保经办服务“六统一”和“四最”要求，推进一站式服务、一窗口办理、一单制结算，全面实施“好差评”制度。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。支持商业保险机构经办（承办）医保业务。（待遇科牵头，综合科、医保中心配合）

26．完善医保异地就医结算制度。根据省异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度，定期对本地异地就医定点医疗机构进行考核、通报。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，按全省部署，积极推进省内定点药店异地刷卡结算。（医保中心）

27．促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，进一步拓展医保服务网办事项，推进定点医药机构信息修改、参保缴费证明打印等网办事项落实，切实提高医保经办服务适老化水平。推广长三角医保异地线上备案服务，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。（基金科牵头，医保中心配合）

28．做好新冠肺炎综合保障服务。按照国家、省统一部署，落实疫情期间特殊保障政策，做好新冠肺炎疫苗接种经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作，及时足额上缴疫苗费用。（待遇科牵头，规财科、医保中心配合）

十、持续推进医保治理创新

29．加强医保顶层设计。全面贯彻中共中央国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，出台《中共芜湖市委 芜湖市人民政府关于深化医疗保障制度改革的贯彻意见》，完成医保“十四五”规划编制，启动全市医疗保障体制改革。（规财科）

30．推进长三角医疗保障一体化发展。根据国家、省医保局统一部署，积极推进长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录统一化进程。积极参与长三角地区高值医用耗材联盟招采，探索开展长三角地区门诊慢性病跨省异地就医直接结算。（待遇科牵头，价采科、基金科、医保中心配合）

31．加强干部队伍能力建设。强化业务培训和专题培训，提升干部职工履职能力，培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”，既敢担当又善琢磨的新时代医保干部。（综合科）

32．加大医疗保障宣传力度。开展医保宣传“五进”活动，组建医保政策宣讲团，常态化开展医保政策宣讲工作。加强宣传阵地建设，发挥网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。做好信访维稳、政务公开、综合治理（平安建设）工作，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。（综合科）