芜湖市医疗保障定点医药机构信用

评价管理办法（试行）

芜医保〔2021〕66号

各县市区医保局，经开区人社局，三山经开区医疗卫生局，局机关各科室（中心），各定点医药机构：

现将《芜湖市医疗保障定点医药机构信用评价管理办法 （试行）》印发给你们，请遵照执行。

芜湖市医疗保障局     

2021年9月16日       

芜湖市医疗保障定点医药机构信用

评价管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内医保定点医疗机构和定点零售药店。

第三条 定点医药机构信用评价包括定点医药机构是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

第二章  信用评价

第四条 医保定点医药机构信用评价实行积分制管理，定点医药机构信用评价实行百分制。各级医保经办机构依据定点医药机构年度考核结果并结合信用事件的性质进行等级评定。

第五条 根据年度积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四级。其中总分值在95分（含）以上的，评定为A级，表示信用好；分值为85（含）- 95分的（不含），评定为B级，表示信用良好；分值为75（含）- 85分的（不含），评定为C级，表示信用一般；分值为75分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第六条 定点医药机构信用等级以自然年度为评价周期，期末分数清零后进入下一周期。定点医药机构的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第七条 执业时间不满一年的新增定点医药机构，评定期内不予评定。

第八条 各级医保经办机构在年度考核结束后一周内完成对定点医药机构信用等级评价并公示，公示期为5个工作日。定点医药机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。各级医保经办机构应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

第三章  信用奖惩

第九条 各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医药机构进行管理。

第十条 设立对评为A级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医药机构；

（二）降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（三）医保经办机构将优先办理费用结算业务,保证金全额返还；

（四）其他鼓励性措施。

第十一条 对评为B级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查；

（二）保证金按年度考核结果返还。

第十二条 对评为C级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点管理；

（二）保证金按年度考核结果返还；

（三）警示约谈，要求限期整改。

第十三条 对评为D级的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）列入重点监管对象，加大监管频次；

（二）保证金按年度考核结果返还；

（三）警示约谈，要求限期整改；

（四）在医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息。

第十四条 定点医药机构在信用等级评定中有以下行为的，在该评定年度内直接评定为D级。

（一）服务协议有效期内被中止协议的；

（二）发生重大欺诈骗保行为的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（四）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的；

（五）法律法规规定的其他应当终止协议的情形。

第四章  附  则

第十五条 定点医药机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第十六条 本暂行办法由芜湖市医疗保障局负责解释。

第十七条 本暂行办法自颁发之日起实施。