2020年芜湖市医疗保障工作要点

总体要求：2020年芜湖市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照市委、市政府和省医疗保障局决策部署，坚决以人民健康为中心的发展思想，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，推动医疗保障事业高质量发展，坚决打赢战役防控阻击战，实现决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚目标任务。

一、坚定不移加强党的建设

1.发挥党建引领作用。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。全面贯彻国家机关党的建设工作会议和市委有关精神，扎实推进“不忘初心、牢记使命”主题教育，扎实推进争先创优，提升干部思想武装，为医疗保障高质量发展夯实基础。

2.突出政治建设。强化政治担当，推进全市医疗保障系统行风建设，力戒“五推”问题。认真履行“一岗双责”，推深做实“三个以案”警示教育，巩固巡察整改成果，牢牢守住廉政底线，弘扬廉政文化。全力做好新型冠状病毒肺炎疫情防控医疗保障工作，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

二、坚决打赢医保脱贫攻坚战

3.扎实开展医疗保障扶贫工作。坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务，解决贫困人口“基本医疗有保障”突出问题。建立多部门协作机制，实现贫困人口动态管理。健全贫困人口参加基本医疗保险分类补助机制，稳定实现基本医疗有保障。完善医疗保障“一站式”结算信息系统。积极开展医保扶贫普查，确保医保扶贫成果经得起检验。

4.完善医保扶贫政策体系。全面落实医保扶贫政策，持续治理过度保障，实施分类整改措施，平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。推进医疗保障民生工程项目，开展绩效评估，建立脱贫攻坚期满后医疗保障扶贫长效机制，做好与乡村振兴战略的有机衔接。

三、健全完善医疗保障制度体系

5.深化医疗保障制度改革。贯彻落实《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，根据部署落实我市改革实施细则，推动改革举措落地。拟定全市医疗救助实施细则，发挥医疗救助托底作用，规范待遇保障清单管理。加强职工医保个人账户使用管理，为推行职工医保门诊统筹奠定基础。探索开展常见慢性病、特殊慢性病门诊待遇保障机制。

6.做好城乡居民基本医保和大病保险工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。全面做实基本医保市级统筹管理，完善城乡居民基本医疗保险基金市级统筹考核机制。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，理顺缴费机制。

四、持续加强医疗保障综合监管

7.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。组织开展医保基金监管集中宣传和专项治理活动，曝光典型案例，加强舆论引导。

8.健全基金监管长效机制。执行行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。贯彻落实基金监管部门联席会议制度，强化信息互通工作。发挥第三方监管力量和专家库作用，每季度一次病案评审，推进基金监管领域政府购买服务制度化、规范化、常态化。扎实推进“两试点一示范”工作，完成医保智能监控省级试点，推进事前提醒、事中监控、事后处理全过程管理。

五、深化药品与耗材集中采购机制改革

9. 加强和完善药品带量采购机制。推进国家、省组织药品集中采购和使用试点扩围，落实“17+13+X”种抗癌药降价惠民政策，做好跟踪监测工作，确保完成国家集采和“17+13+X”抗癌药品的使用量。以信息化为手段，做好各公立医疗机构的扩围、谈判药品使用情况的动态监测和预警工作，适时开展部分常用、低价、短缺药品保供稳价的集中带量采购。做好2020年我市急抢救药带量采购扩围工作。

10.改革和推进高值医用耗材集中带量采购工作。贯彻国务院《关于治理高值医用耗材的改革方案》，严格落实省高值医用耗材集中带量采购谈判议价扩围扩品和新冠病毒肺炎疫情防控低值医用耗材集中挂网采购工作。探索开展我市部分高值医用耗材按类别集中带量采购工作。

六、深化医药价格改革

11. 建立和落实医疗服务价格动态调整机制。贯彻落实“互联网+医疗服务”价格政策。按照全省部署，加强医药价格监测、统计分析，利用药品、耗材降价空间（医疗服务收入占40%以下），适时对医疗服务价格进行动态调整。做好新开展医疗服务项目价格的备案工作。

12. 深化和完善谈判药房“双通道”。对谈判药药房的药品目录进行动态更新，及时将国家、省最新谈判药品纳入购药“双通道”，增加“双通道”门店。适时开通城乡居保购药渠道，纳入医保报销范围，不断扩大覆盖面，惠及更多患者。

七、深化医保支付方式改革

13.推进多元复合式支付方式改革。优化总额控制下的按病种分值结算政策，推进市区城乡居民及职工医保全面实行总额控制下的按病种分值结算方式。选择有条件的县（市）开展总额控制下的按病种分值结算试点，推动按病种付费支付方式改革向纵深发展。

14.建立医联体、医共体医保预算管理。探索医联体、医共体基金使用办法和基金专用账户管理机制，制定医保基金预算实施方案，充分发挥医保基金杠杆作用，促进医联体、医共体合理规范使用医保基金。

八、加强医保目录和两定机构管理

15.加强医保目录管理。做好新版药品目录落地工作。严格按照国家、省有关要求，逐步推进省级药品目录与国家目录差异化年度调整消化任务。根据国家局和省局要求，实行高值医用耗材目标管理，持续跟踪目录执行和维护情况。

16.加强两定机构管理。完善城镇职工定点医药机构协议管理和城乡居民定点医疗机构管理，确保基本医疗保险协议管理全覆盖。探索建立定点医药机构绩效考核机制。

九、推进医保信息化建设

17.建设芜湖医保信息系统。对接省局医保信息平台，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现数据有效整合与共享应用。建立医保数据中心，实现数据资源共享。推进医保电子凭证和移动支付在我市推广应用。做好我市医保信息系统过渡期间现有系统的运维工作。

18.做好医保信息业务编码标准落地工作。根据国家局和省局部署，做好15项信息业务编码标准的信息维护工作，推进编码标准有效落地。

十、加强医保规划和法治建设

19.加强规划编制和预算管理。编制芜湖市医疗保障事业发展十四五规划。继续开展市、县、区医保基金专项审计。全面加强医疗保障基金预算管理，合理编制和执行医保基金预算，推进医保基金管理绩效评价。建立统计报表制度，提高基金统计和决算质量，加强基金运行统计分析和风险预警，提高决策支持能力。

20.推进法治机关建设。完善重大事项及执法决定法制审查制度，做好规范性文件的公平性和合法性审查工作，做好规范性文件清理工作。扎实做好行政复议、行政应诉工作，加强法治教育培训，促进提升依法行政工作能力。

十一、优化医保经办管理服务

21.做好医保经办管理工作。推进医保公共服务标准化、规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，持续开展“减证便民”、“一网通办”，大力推行网上经办、掌上办事。推进门诊慢性病审核由线下到线上开展。建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。继续做好商业保险机构经办医保业务工作。

22.推进落实异地就医直接结算。实现通过国家平台开展异地在线备案转诊和直接结算，扩大异地住院直接结算范围，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算。推进实施长三角地区门诊费用双向直接结算。

23.做好新冠肺炎临时综合保障服务。制定并实施疫情期间特殊保障政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。落实阶段性减征和降费工作要求，切实减轻企业负担。

十二、强化能力建设

24.加强干部队伍能力建设。加大干部培训力度，积极拓展教育培训、轮岗交流、跟班学习等方式，不断提升医疗保障部门干部队伍素质和业务水平。

25.推进综合治理能力建设。落实意识形态工作责任，加强局网站和微信公众号等意识形态阵地的建设和管理，防范和化解医疗保障领域意识形态风险，深入开展调查研究，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为，做好信访维稳、政务公开工作，加大医疗保障宣传力度，强化政务信息报送，及时回应社会关切。

芜湖市医疗保障局综合科               2020年4月4日印发