湾沚区分局：深挖医保数据“宝藏”，激发经办服务新活力

“太谢谢你们了！”于妈妈在湾沚区医保经办服务大厅激动的对工作人员说。于妈妈女儿小于因肿瘤长期在北京等地就医，但因异地沟通不畅，医院将十几万元门诊费用按照普通门诊结算，未能享受慢特病报销待遇。湾沚区分局在日常业务数据分析中发现小于医保待遇享受异常，立即和小于联系，于妈妈怀着试试看的心理，前往医保经办服务大厅，报销医药费6万余元。小于的经历反映了芜湖市医疗保障局湾沚区分局靠前站位、主动作为，始终以数据分析能力为抓手，提高经办服务水平，打造群众满意的医保服务。

能力提升筑牢基座。牢固树立“用数据说话、用数据决策、用数据管理、用数据创新”的数据思维，鼓励干部职工利用业余时间学习数据分析基本技能，组织业务骨干基于pandas、Numpy等数据分析工具编写脚本，实现部分业务数据分析自动化，提升数据分析效率和准确性，让沉默的数据“开口说话”。目前，分局已组织编写“参保群众当年医药费按人汇总”“异地就医人次、医药费分镇汇总”等脚本5个，部分汇总分析结果“立等可取”，数据分析能力提升明显。

动态感知精准赋能。加强数据分析结果运用，一方面根据医疗总费用和经医保三重保障后个人承担医药费用等指标建立医保预警信息数据库，结合预警数据定期摸排走访重特大疾病患者和部分困难家庭参保患者，指导办理异地就医备案登记、慢性病申请等，持续提升服务精准性；另一方面，以参保人、就医地、医疗机构为单位，综合测算就医频次、个人承担医药费比例、可报销费用比例等数据，重点关注数据中的“离群值”，通过对比发现异常行为。错误结算的小于就是分局发现的“离群”个例。

数据共享协同发力。积极响应民政、乡村振兴等部门要求，2024年1-10月共享预警信息3254条，低保对象、低保边缘家庭成员就医信息103人次，强力阻断“因病致贫、因病返贫”之路。结合区卫健部门家庭医生签约服务等数据，为村卫生室履行慢病筛查、监测、用药指导等公卫职能提供数据支撑，逐步实现“小病在基层、大病不出区”的良性就医格局，助力推动慢性病按人头付费省级试点工作落实落细。