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芜湖医保“五心”服务 持续优化门诊慢特病管理

阅读次数: 来源:芜湖市医疗保障局 发布时间:2022-09-05 08:32

随着人口老龄化日益加剧,门诊慢特病发病率越来越高。门诊慢特病医疗总费用逐年增长,医保基金支出占统筹基金总支出20%以上。为有效规范门诊慢特病管理,实现待遇保障合理提升和医保基金平稳运行,芜湖医保“五心”服务,持续优化门诊慢特病管理。

一是门慢准入顺心。为充分发挥定点医疗机构专业优势,简化门诊慢特病准入认定流程,2020年8月1日起,我市将门诊慢特病准入认定端口前移至定点医疗机构。参保人无需再前往经办机构办理。同时,参保人员参保类别发生变化时,门诊慢特病可直接变更到新参保类别,起付线和报销比例按新参保类别重新计算,避免了参保人员因险种切换门诊慢特病需重新办理的繁琐程序。2020年,我市门诊慢特病准入认定38.25万人,2021年增长至42.08万人,2022年8月增长至44.7万元,门诊慢特病实现应办尽办。

二是定点服务放心。为确保门诊慢特病患者获得优质高效的诊疗服务,我市严把门诊慢特病定点医药机构准入门槛。2021年,经过公开遴选及招标,我市新增门诊慢特病定点零售药店药店94家,新增“双通道”药店7家。截止当前,全市已开通门诊慢特病定点零售药店205家,“双通道”药店11家。基本医保门诊慢特病患者在全市范围内“双通道”药店购买符合规定的药品可持卡直接结算。

三是待遇保障暖心。2022年8月1日执行门诊慢特病新政。一方面,参照城乡居民做法,取消职工医保特殊慢性病年度限额管理,统一按照职工医保住院政策报销,与基本医保共用年度最高限额。新政执行以来,共有259人享受新政红利,减轻参保人员个人负担约10万元;另一方面职工医保普通慢性病,不再区分关联病种与非关联病种,同时患有多种普通慢性病的,以支付限额最高的病种为基础,每增加一个病种,按照该病种支付限额的50%比例增加,累计不超过增加病种中最高病种限额。

四是日常管理细心。在执行全省统一的63种门诊慢特病病种的同时,根据治疗费用将结核病细分非耐药性结核病和耐药性结核病,确定不同的待遇保障水平。同时通过“一取消一复审”建立门诊慢特病“准入退出”机制。“一取消”即对提供虚假材料取得门诊慢特病认定资质的,医疗机构自查或经办机构抽查中发现的不符合准入认定条件的以及采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的,门诊慢特病待遇直接取消;“一复审”即对数据筛查显示门诊慢特病待遇享受期间连续24个月(含以上)未产生与治疗慢特病有关的医疗费用的门诊慢特病患者,纳入慢性病鉴定复审。

五是矛盾处理贴心。针对参保患者反应强烈的异地购药待遇保障问题,2022年8月1日起,对异地就医门诊慢特病患者,在就医地定点医疗机构无法满足其用药需求的情形下,在当地“双通道”药店购药可按规定享受报销,有效解决门诊慢特病异地药店购药无法报销的问题。针对定点医药机构反应强烈的超限额分担问题,针对当前医疗机构药品“零差价”销售的实际情况,取消职工医保门诊慢特病超限额后定点医药机构承担10%的规定,提升医疗机构收治门诊慢特病患者的积极性。

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